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  • Emergencias durante los vuelos comerciales, una revisión interesante

    On: 4 septiembre, 2015
    In: Emergencias
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    Viajar en avión es lo mas normal del mundo, ¿Quién no lo hizo?, ¿Quién no lo hará?, pero la pregunta que nos hacemos es ¿Alguno padeció una emergencia durante un vuelo?. Se calcula que ocurre una emergencia en vuelo durante al menos 1 de cada 600 vuelos realizados; cifra que los mismos autores creen que este subestimada ya que no valora eventos menores  o no reportados. ¿Cómo actuar en esos casos? En el New England Journal of Cardiology de septiembre de 2015 se publicó un artículo de revisión donde se exponen algunos lineamientos para seguir, teniendo en cuenta las regulaciones vigentes, tanto médicas como legales. Para citar un ejemplo, en algunos países, como en Estados Unidos, no es obligatorio atender a un pacinete durante un vuelo comercial, sin embargo lo mismo no ocurre en Australia o en la mayoría de los países de Europa. Hay que tener en cuenta éstos aspectos a la hora de responder a la llamada, además de entender que no siempre en un vuelo se puede intervenir; muchas veces los médicos estan «sedados» o han tomado alcohol, lo que impide su participación como profesionales.

    Las emergencias documentadas mas comunes durante un vuelo son el síncope, la disnea, sindromes coronarios agudos, stroke, status mental alterado y las emergencias psiquiátricas. El paro cardiorrespiratorio solo ocurre en el 0.3% de las emergencias reportadas, pero corresponden al 86% de las muertes en vuelo.
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    En todos los vuelos hay un kit de emergencia que contiene instrumental y medicación básica para un número limitado de situaciones, en la tabla se describe su contenido (extraído del artículo del NEJM). En la revisión se sugiere una respuesta ante la eventualidad;

    • Presentarse ante la autoridad (Comandante – la autoridad máxima – o el asistente de vuelo) y explicar las capacitaciones que se tienen para atender la emergencia.
    • Si es posible preguntarle al paciente si permite que se lo trate.
    • Pedir al asistente de vuelo o azafata el kit de emergencias y el DEA – Desfibriliador externo automático – si fuera posible.
    • Usar un intérprete si fuera necesario.
    • Realizar un interrogatorio correcto, examen físico y signos vitales.
    • Administrar tratamiento hasta donde los conocimientos lo permitan, siempre intentando que el paciente se mantenga sentado en la medida de lo posible.
    • Recomendar que el vuelo salga de su curso siempre que la condición del paciente sea crítica.
    • Comunicarse con tierra para coordinar los recursos médicos disponibles.
    • Continuar el tratamiento hasta que la condición del paciente se estabilice o pueda ser transferido a personal mas calificado.
    • Documentar el encuentro con el paciente de acuerdo a los protocolos de la aerolínea.

    Nunca hay que olvidar que la autoridad máxima durante el vuelo es el Comandante, y que es el único capacitado para realizar un aterrizaje de emergencia o desviar el curso del avión si fuera necesario.

    Para leer el artículo completo seguir el link al New England Journal of Medicine

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  • DAPT luego de un Infarto… cuanto es suficiente?

    On: 31 agosto, 2015
    In: Cardiología Clínica, Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Esta semana se presentó un metanálisis – tambien publicado en el European Heart Journal – que evalúa 7 trials acerca del uso de la doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT) a largo plazo en pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio y tienen bajo riesgo de sangrado; o sea aquellos que no estan anticoagulados, ni tuvieron cirugías o sangrado reciente, incluyendo sangrados intracraneales.

    Los autores del meta-análisis incluyeron 7 estudios clínicos recientes  – CHARISMA MI (2006), PRODIGY (2012), ARCTIC Interruption (2014), DAPT (2014), DES-LATE (2014), PEGASUS TIMI 54 (2015) – que evaluaron el uso de DAPT luego de un infarto y los autores encontraron que ésta reduce el riesgo de padecer el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o stroke, comparado con aspirina solamente.  Los autores, comandados por el Dr. Udell, indicaron que la terapia dual aumenta el riesgo de sangrado luego del año pero que no del sangrado fatal o de la muerte no cardíaca. El resultado no se modificó al evaluar el tipo de DAPT , el régimen, el tiempo del infarto y si los pacientes tuvieron re-intervenciones.

    Este paper intenta «dar luz» a un tema cada vez mas en boga gracias a los nuevos DES biodegradables y las nuevas drogas antiplaquetarias. Todavía no esta dicha la última palabra…

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  • Nutrición – El plato de comer saludable

    On: 26 agosto, 2015
    In: Cardiología Clínica, Miscelaneos
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    La Escuela de Salud Pública de Harvard publica una sencilla forma para recordar que alimentos hay que tener en cuenta para lograr una dieta saludable. La manera de presentar el plato, si bien es conocida, sigue los nuevos parámetros en nutrición, dejando atrás la famosa «priámide nutricional».

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    “Derechos de autor © 2011 Universidad de Harvard. Para más información sobre El Plato para Comer Saludable, por favor visite la Fuente de Nutrición, Departamento de Nutrición, Escuela de Salud Pública de Harvard,http://www.thenutritionsource.org y Publicaciones de Salud de Harvard, health.harvard.edu.”

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  • El Rol de la resistencia a la insulina en el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la dislipemia

    On: 21 agosto, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen una prevalencia aumentada de enfermedad aterosclerótica, y se han reportado estudios que muestran que éstos pacientes tienen dislipemias con aumentos de LDL y triglicéridos, además de disminución de HDL. Liu A y colaboradores de la universidad de Stanford publicaron un estudio en donde evalúan estas características y las relacionan con la resistencia a la insulina. Para ello reclutaron 107 pacientes voluntarios no diabéticos con una edad media de 50 años y un índice de masa corporal de 30,6 Kg/m2; 45% tenían severa apnea del sueño y 55% entre moderado y leve. 27,1% estaban bajo tratamiento con hipolipemiantes. Los autores concluyeron que las anormalidades lipídicas en pacientes con síndrome de apnea del sueño se asociaron a la resistencia a la insulina pero no con el grado de hipoxia debido a la severidad del síndrome, por lo que es razonable que este tipo de pacientes con síndrome de apnea del sueño sean evaluados para conocer si padecen resistencia a la insulina, ya que de por si tienen elevado el riesgo de enfermedad cardiovascular.

    Para leer el artículo original en la revista Sleep clickear aquí, para leer editorial del American College of Cardiology hacer click aquí.

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  • PCI vs CABG para el tratamiento de tronco coronario no protegido

    On: 12 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    El estudio Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) de J-M Ahn y colaboradores ha sido publicado on-line en el Journal of the American College of Cardiology esta semana. El PRECOMBAT es un estudio randomizado abierto que incluyó 600 pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido con lesiones de por lo menos 50% de estenosis randomizados a angioplastia (PCI) con stent liberador de sirolimus o cirugía de bypass (CABG)con un puente arterial mamario (art. Torácica interna). El objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o revascularización de la arteria tratada –ischemic driven), y a 5 años los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con 17.5% para PCI vs  14.3% para CABG, HR=1.27 IC 95% 0.84 a 1.90, p=0.26. Tampoco hubo diferencias en cuanto al endpoint de eventos duros (muerte, infarto o stroke), (8.4% vs. 9.6%, HR 0.89, 95% CI 0.52 to 1.52, p=0.66. Es importante recalcar que los pacientes agrupados en PCI tuvieron una angiografía obligatoria por protocolo entre los 8 a 10 meses post-procedimiento, lo que puede explicar que la revascularización de la arteria tratada fue mayor en ese grupo (11.4% vs. 5.5%, HR 2.11, 95% CI 1.16 to 3.84, p=0.012.

    Los autores también explican que los buenos resultados con ambas estrategias de revascularización pudieron deberse a que se utilizó la arteria mamaria interna en las CABG de casi todos los pacientes y, en el grupo PCI, el uso de IVUS fue cerca del 100%. Hubo solo 0.7% incidencia de stroke en ambos grupos a 5 años, y una incidencia de stent trombosis de 0.3% a lo largo del seguimiento. Los mismos autores explican que los pacientes del grupo PCI recibieron doble terapia antiplaquetaria por largo tiempo (67% a 5 años).

    En el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos los resultados fueron favorables a la cirugía, y aunque este análisis solo fue generador de hipótesis, estuvo de acuerdo a otros trials que evalúan este tipo de pacientes.

    De acuerdo a la evidencia la angioplastia es una alternativa posible a la cirugía en pacientes con enfermedad de tronco coronario y capaces de recibir doble terapia antiagregante por largo tiempo. En pacientes con enfermedad extendida y con factores de riesgo como la diabetes la cirugía debe seguir siendo el tratamiento de elección, aunque en pacientes con comorbilidades asociadas, como en los ancianos, la PCI sigue siendo una alternativa.

    Para leer el artículo completo hacer click aquí.

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  • Uso de Ticagrelor a largo plazo en pacientes con infarto de miocardio

    On: 8 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine  un estudio randomizado doble ciego que incluyó 21162 pacientes en 31 países, el Pegasus-Timi 54, que tuvo como hipótesis que el uso a largo plazo de ticagrelor junto con bajas dosis de aspirina (75-150 mg/dia) reduce el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes estables con antecedentes de infarto de miocardio  y que concluyó que en pacientes con infarto de miocardio previo el uso de ticagrelor redujo significativamente el riesgo de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke a expensas de un riesgo aumentado de sangrado.

    El estudio, publicado por el Dr. Bonaca y colaboradores incorporó al azar a los pacientes en tres grupos: uno en el cual recibieron ticagrelor 90 mg dos veces por día, otro que recibió ticagrelor 60 veces por día y un último grupo que recibió placebo.  Los pacientes tenían que tener antecedentes de haber padecido un infarto de miocardio uno a tres años antes de ingresar en el trial y por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo: 65 años o mas, diabetes mellitus que requiera medicación, un segundo infarto de miocardio espontáneo, enfermedad coronaria en múltiples vasos o disfunción renal crónica. Los criterios de exclusión fueron el uso de antagonistas de los receptores P2Y12, dipiridamol, cilostazolo terapia anticoagulante durante el desarrollo del estudio. Ademas tampoco se incluyeron pacientes con historia de sangrado, stroke isquémico o hemorragia intracraneal, tumor del sistema nervioso central o anormalidad vascular intracraneal o si tuvieron sangrado intestinal en los últimos 6 meses o cirugía mayor dentro de los últimos 30 días.  La media de seguimiento fue de 1,7 años y los resultados de eficacia del ticagrelor, en cualquiera de sus dosis, redujeron la incidencia de muerte cardiovascular, infarto y stroke (ticagrelor 90 mg/día vs placebo, p=0.008 y ticagrelor 60 mg/día vs. placebo, p=0.004). No hubo diferencias en la incidencia de revascularizaciones de urgencia, hospitalización por angina inestable o accidente cerebrovascular transitorio.  Además los autores no encontraron heterogeneidad aparente en la eficacia del ticagrelor en cualquiera de sus dosis cuando evaluaron el riesgo de padecer el evento en los subgrupos de edad, sexo, raza, peso, tipo de infarto de miocardio, tiempo desde el infarto hasta la randomización, antecedentes de angioplastia, presencia o ausencia de diabetes, presencia o ausencia de enfermedad coronaria en múltiples vasos, de enfermedad renal, dosis de aspirina o diferencias geográficas.

    Con respecto a la seguridad la incidencia de sangrado mayor (TIMI) fue mas alta en los grupos que utilizaron ticagrelor (ambos grupos con p<0.001 a favor del placebo). La incidencia de sangrado menor, sangrado que requirió transfusión y sangrado que requirió discontinuar al paciente del estudio también fue mayor en los grupos que recibieron ticagrelor, estadísticamente significativa. La incidencia de sangrado intracraneal fatal o no fatal no difirió entre los tres grupos. Fue de importancia el grado de discontinuación de la droga debido a la disnea (18,9% en el grupo de 90 mg/día, 15,8% en el grupo 60 mg y 6,4% en placebo, p<0.001 para ambas comparaciones), que comenzó tempranamente al comienzo de la terapia. Los autores comparan estos resultados con los del PLATO trial y justifican la alta incidencia de abandono de tratamiento debido a la disnea en que su grupo de pacientes era estable, cosa que no justificaba la aparición de ese síntoma (en el PLATO trial los pacientes fueron enrolados si tenían un síndrome coronario agudo).

    Para leer el artículo original hacer click aquí, en la misma revista, el New England Journal of Medicine, se publicó un editorial al respecto, aquí.

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  • Consumo de bebidas azucaradas, artificialmente azucaradas y jugos de fruta y la relación con diabetes tipo 2

    On: 21 julio, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    Fumiaki Imamura y colaboradores publicaron en el British Medical Journal publicaron en el mes de Julio de 2015 una sistemática revisión y meta-análisis que extrajo información de 17 cohortes. El objetivo fue evaluar la asociación entre el consumo de distintas bebidas (azucaradas, artificialmente azucaradas y jugos de fruta) y la diabetes mellitus tipo 2 en los Estados Unidos y el Reino Unido. Los investigadores concluyeron que el consumo habitual de bebidas azucaradas se asoció a una mayor incidencia de diabetes tipo 2, independientemente de la adiposidad. Además, el uso de endulzantes artificiales y los jugos de fruta también se relacionó con una asociación positiva con la diabetes tipo 2, sin embargo los autores explican que puede existir una bias en esta conclusión.

    Para leer el artículo en cuestión hacer click aquí.

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  • Relación entre la DAPT y los inhibidores de la bomba de protones

    On: 18 julio, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    El 30 de junio se publicó un metanálisis que analizó 214851 pacientes participantes en 39 estudios clínicos con el objetivo de conocer y actualizar la información conocida al respecto del uso concomitante de terapia antiaplaquetaria dual (aspirina mas clopidogrel) y los inhibidores de la bomba de protones (IBPs), ya que existe información al respecto de su interacción pero la significancia clínica de ello todavía no es definitiva. En este metanálisis el Dr. Cardoso y colaboradores analizó todos los estudios randomizados y observacionales en PubMed, Scopus y Cochrane. El análisis del pool de datos de todos los estudios (39) mostró que los pacientes que recibieron ambos tratamientos tuvieron mayor incidencia de mortalidad, infarto, stent trombosis y accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, cuando se realizó el estudio de propensitividad utilizando solo los estudios clínicos randomizados (8), no se encontraron diferencias. El uso de IBPs se relacionó con una reducción significativa del sangrado gastrointestinal. Los autores concluyeron que los IBPs son marcadores de aumento de riesgo cardiovascular en pacientes utilizando clopidogrel, mas que una causa directa de peor resultado. La interacción entre ambos tratamientos no parece tener significancia clínica.

    Para leer el estudio hacer click aquí.

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  • Dos estudios evalúan la asociación entre la resucitación cardiopulmonar (RCP) extra-hospitalaria y la sobrevida post paro cardíaco

    On: 7 julio, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    Dos estudios publicados recientemente en el Journal of the American Medical Association, uno de Japón y otro de Estados Unidos, llegaron a la misma conclusión: El RCP realizado por transeúntes entrenados como primeros respondedores se asoció a mayor sobrevida post paro cardíaco. Estos pacientes también tuvieron un buen resultado neurológico. El estudio americano evalúo 4961 paros cardíacos entre los años 2010 y 2013 en Carolina del Norte. Durante ese período el estado lanzó una campaña en alentó a los ciudadanos a aprender y realizar RCP. De 2010 a 2013 se incrementó en casi un 100% (14% a 23%) los pacientes que recibieron RCP por transeúntes. El estudio japonés evalúo 167.912 pacientes entre 2005 y 2010. En el mismo no solo mejoró la sobrevida sino que esto ocurrió sin aumentar el daño neurológico.

    Para leer el estudio japonés hacer click aquí, para leer el artículo americano hacer click aquí.

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  • Duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT)

    On: 28 junio, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Eliano Pio Navarese y colaboradores publicaron en el British Medical Journal un meta-análisis de estudios clínicos randomizados que evalúo los beneficios y riesgos de DAPT a corto (<12 meses) y largo plazo (>12 meses) luego de la colocación de uno o mas DES. Los autores revisaron la literatura publicada en PubMed, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus, Web of Science, Cochrane y los mayores congresos del tópico desde el 1 de enero de 2002 hasta el 16 de febrero de 2015. Evaluaron todos los estudios randomizados que compararon los regímenes de >12 vs <12 meses de DAPT, cuyos objetivos primarios fueron mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, stent trombosis, sangrado mayor y mortalidad de cualquier causa. Los autores incluyeron 10 estudios randomizados controlados (32287 pacientes), en su mayoría utilizando aspirina mas clopidogrel y los resultados asociaron a la terapia de corta duración a una reducción significativa del sangrado mayor (95% IC 0.36 a 0.92, p=0.02) comparado con la terapia de larga duración, sin evidenciar diferencias en eventos isquémicos o trombóticos. Sin embargo la chance de padecer un infarto de miocardio se redujo en un 50% en el grupo de terapia extendida (p<0.001); además no hubo diferencias en cuanto a la stent trombosis dentro del año, pero la stent trombosis muy tardía fue reducida en un 67% en el grupo de DAPT extendida, aunque ésta se asoció a mayor riesgo de muerte de cualquier causa (95%% IC 1.30, 1.02 a 1.66, p=0.03). De los publicado se extrae que la DAPT corta tiene mejores resultados con respecto al sangrado mayor y que la DAPT extendida tiene mejores resultados al respecto de la stent trombosis muy tardía y del nuevo infarto de miocardio. Del trabajo se infiere que nuevas investigaciones están garantizadas para evaluar el tiempo de tratamiento en estos pacientes.

    Para leer el paper publicado en el British Medical Journal hacer click aquí.

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