El estudio Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) de J-M Ahn y colaboradores ha sido publicado on-line en el Journal of the American College of Cardiology esta semana. El PRECOMBAT es un estudio randomizado abierto que incluyó 600 pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido con lesiones de por lo menos 50% de estenosis randomizados a angioplastia (PCI) con stent liberador de sirolimus o cirugía de bypass (CABG)con un puente arterial mamario (art. Torácica interna). El objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o revascularización de la arteria tratada –ischemic driven), y a 5 años los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con 17.5% para PCI vs  14.3% para CABG, HR=1.27 IC 95% 0.84 a 1.90, p=0.26. Tampoco hubo diferencias en cuanto al endpoint de eventos duros (muerte, infarto o stroke), (8.4% vs. 9.6%, HR 0.89, 95% CI 0.52 to 1.52, p=0.66. Es importante recalcar que los pacientes agrupados en PCI tuvieron una angiografía obligatoria por protocolo entre los 8 a 10 meses post-procedimiento, lo que puede explicar que la revascularización de la arteria tratada fue mayor en ese grupo (11.4% vs. 5.5%, HR 2.11, 95% CI 1.16 to 3.84, p=0.012.

Los autores también explican que los buenos resultados con ambas estrategias de revascularización pudieron deberse a que se utilizó la arteria mamaria interna en las CABG de casi todos los pacientes y, en el grupo PCI, el uso de IVUS fue cerca del 100%. Hubo solo 0.7% incidencia de stroke en ambos grupos a 5 años, y una incidencia de stent trombosis de 0.3% a lo largo del seguimiento. Los mismos autores explican que los pacientes del grupo PCI recibieron doble terapia antiplaquetaria por largo tiempo (67% a 5 años).

En el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos los resultados fueron favorables a la cirugía, y aunque este análisis solo fue generador de hipótesis, estuvo de acuerdo a otros trials que evalúan este tipo de pacientes.

De acuerdo a la evidencia la angioplastia es una alternativa posible a la cirugía en pacientes con enfermedad de tronco coronario y capaces de recibir doble terapia antiagregante por largo tiempo. En pacientes con enfermedad extendida y con factores de riesgo como la diabetes la cirugía debe seguir siendo el tratamiento de elección, aunque en pacientes con comorbilidades asociadas, como en los ancianos, la PCI sigue siendo una alternativa.

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