• La muerte súbita avisa

    On: 28 diciembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Emergencias
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    La  muerte súbita es uno de los eventos no esperados relacionados con la enfermedad cardiovascular y sus consecuencias suelen ser trágicas. Sin embargo un nuevo estudio publicado durante el mes de diciembre en el Annals of Internal Medicine pareciera indicar que la muerte súbita no lo es tanto… o por lo menos que existen indicios previos que pueden ayudar a prevenirla. En el estudio se evaluaron 839 pacientes que sufrieron un paro cardiorrespiratorio y cuyos síntomas prodrómicos pudieron ser evaluados, encontraron que la mitad de los pacientes tuvieron disnea o dolor de pecho hasta 4 semanas antes del paro cardiorrespiratorio. Los autores, liderados por el Dr. Eloi Marijon, no encontraron diferencias con respecto al sexo de los pacientes. La población estudiada fue de entre 35 y 65 años, y siendo esto uno de los desenlaces en ese rango etario son muy interesantes los resultados. Además los síntomas comenzaron una hora antes del desenlace en el 80% de los pacientes, en la mayoría de los casos, como dolor de pecho. Los autores señalaron que de los 430 pacientes que experimentaron síntomas previos, 19% llegaron a llamar al servicio de emergencias, sobreviviendo 32.1% de los mismos en comparación con solo el 6% de aquellos que no llamaron (p<0.001), por lo que llamar al servicio de emergencias mejoró la chance de supervivencia 4.8 veces mas. Estos resultados validan futuros estudios clínicos y medidas de prevención para evitar este tipo de eventos.

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  • El riesgo/beneficio del uso de Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con SCA y PCI.

    On: 21 octubre, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Emergencias, Investigación
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    En estos días se publicó en JACC Cardiovascular Interventions un excelente trabajo en donde se estudió el uso de los inhibidores IIb/IIIa (GPI) durante la angioplastia (PCI) en la práctica diaria. Los autores, David M Safley, Lakshmi  Venkitachalam, Kevin F Kennedy y David J. Cohen, analizaron el registro nacional de datos cardiovasculares de Estados Unidos, el CathPCI Registry, para evaluar la asociación entre el uso de GPI y los resultados de PCI en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). El objetivo primario fue conocer la incidencia de mortalidad durante la hospitalización.

    De los mas de 970 mil pacientes incluidos en la base de datos durante julio de 2009 a septiembre de 2011, 326283 (33.6%) recibieron GPI en el contexto de una PCI como estrategia para el tratamiento de un SCA. Luego de identificar potenciales bias realizaron un análisis de regresión logística multivariado y de propensión y concluyeron que el uso de GPI se asoció con una disminución en la mortalidad, riesgo relativo de 0.90 (95% CI: 0.86 to 0.95) y un aumento en el sangrado (RR del score de propensión: 1.83, 95% CI: 1.74 to 1.92). El análisis de los subgrupos demostró una disminución del riesgo de padecer un infarto con elevación del ST, y de la mortalidad en pacientes de mayor riesgo en aquellos pacientes que recibieron los GPI.

    Si bien la relación entre la disminución de la mortalidad y el uso de GPI es conocida, este estudio con casi 1 millón de pacientes muestra el modo en el cual se utilizan los GPI en la práctica habitual (1 de cada 3 pacientes con un SCA). Los GPI disminuyen la mortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo, a costas de aumentar el sangrado (objetivo secundario del trabajo). El acceso radial y la utilización limitada al laboratorio cardíaco de los GPI pueden mitigar este riesgo de sangrado, mejorando el riesgo/beneficio de la estrategia en pacientes tratados con síndromes coronarios agudos tratados con PCI.

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  • Las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo de padecer un infarto – además de ser tratadas mas tarde.

    mujeresEs conocido que la diabetes mellitus es un importantísimo factor de riesgo que aumenta de manera significativa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y numerosas terapias y enfoques médicos están dirigidos a este especial grupo de pacientes. Ahora, dos estudios presentados durante un meeting de la Asociación Europea de Diabetes en Estocolmo éste 15 de septiembre traen información adicional. El primero, un extenso registro,  concluyó que las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de padecer internaciones por un infarto con elevación del ST (STEMI) en comparación con los hombres. El estudio evalúo a los habitantes de la Toscana italiana durante los años 2005 a 2012, analizando variables como hospitalización, stroke isquémico, STEMI e insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres, y el aumento de la incidencia de éstas variables con respecto a la diabetes y la edad. Para ello analizaron a un total de 3.192.203 individuos mayores de 16 años (47% varones), de los cuales mas de 24.000 fueron hospitalizados por un STEMI. De ellos, el doble eran mujeres (16.251 vs 8354), mas de 26 mil por stroke isquémico y 17 mil por insuficiencia cardíaca congestiva. Luego de ajustar variables como edad y riesgo atribuible a la diabetes los autores encontraron que las mujeres  tuvieron un aumento de riesgo de hospitalización significativamente mayor al de los hombres (2.63 vs 1.96, un incremento del riesgo relativo del 24% en mujeres) y similares resultados al comparar hospitalización por stroke isquémico o falla cardíaca.

    El segundo estudio presentado en el mismo meeting provino de China y sus autores concluyeron que las mujeres diabéticas tienen 40% mas riesgo de padecer un síndrome coronario agudo (SCA) mas que los hombres. Para este análisis, los autores del Hospital ZhongDa de la Universidad del Sudeste de Nanjing, realizaron una revisión sistemática de 19 estudios (casi 11 millones de pacientes). El autor principal, Xue Dong, MD, indicó que el riesgo asociado a padecer un SCA de las mujeres diabéticas fue de 2.46 en comparación con 1.68 de los hombres.

    Estos relevantes datos son de enorme importancia, teniendo en cuenta que las mujeres, diabéticas o no, tienen mayor mortalidad a largo plazo luego de padecer un infarto – comparadas con los hombres – tal cual aparece publicado en el estudio de Giustino y colaboradores del American Journal of Cardiology de septiembre de 2015. Los autores evaluaron el impacto de la presentación clínica en el resultado a largo plazo de mujeres tratadas con angioplastia con stent con droga (DES) y reconocieron el aumento de la mortalidad al seguimiento lejano en éstas pacientes.

    Por otro lado, un metanalisis publicado en el Intrenational Journal of Cardiology indica que las mujeres tienen mayor riesgo de mortalidad a corto plazo luego de una angioplastia primaria por un STEMI comparadas con los hombres. Resultados similares se presentaron en el mes de Junio en el Journal Womens Health.

    Los motivos de este aumento en la mortalidad pueden deberse a varios factores,entre los cuales se destaca que la forma de presentación clínica difiere a la de los hombres, provocando muchas veces una demora en el acceso al tratamiento, como lo indica este paper publicado en el International Journal of Cardiology en enero de éste año.

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  • La duración de la resucitación cardiopulmonar fuera del hospital.

    On: 7 septiembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Emergencias
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    Durante el último Congreso Europeo de Cardiología (ESC 15), el Dr. Yoshikazu Goto, profesor asociado y director del departamento de emergencias del Hospital de la Universidad Kanazawa en Kanazawa, Japón, presentó una investigación que llevó a cabo su grupo durante los años 2011 y 2012. Este estudio prospectivo incluyó 17238 pacientes que recibieron resucitación cardiopulmonar (RCP) pre-hospitalaria – por miembros del servicio de emergencia – y evaluó la relación entre la duración de la RCP y dos objetivos; la sobrevida al mes del paro cardíaco y la buena evolución neurológica. El estudio mostró que la probabilidad de sobrevida declinó por cada minuto que pasó de RCP sin respuesta y que el 99.1% de los sobrevivientes y el 99.2% de los sobrevivientes con buena evolución neurológica retornaron a circulación espontanea dentro de los 35 minutos de iniciada la resucitación. Mas allá de los 54 minutos no hubo pacientes que hayan sobrevivido. El Dr. Goto concluyó que no hubo mayores beneficios luego de los 35 minutos, y que se debe resaltar la importancia de iniciar la RCP lo antes posible.

    La presentación de los resultados del trabajo se llevó a cabo durante la sesión “Syncope and sudden death”, del domingo 30 de agosto.RCP grafico esc15

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  • Emergencias durante los vuelos comerciales, una revisión interesante

    On: 4 septiembre, 2015
    In: Emergencias
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    Viajar en avión es lo mas normal del mundo, ¿Quién no lo hizo?, ¿Quién no lo hará?, pero la pregunta que nos hacemos es ¿Alguno padeció una emergencia durante un vuelo?. Se calcula que ocurre una emergencia en vuelo durante al menos 1 de cada 600 vuelos realizados; cifra que los mismos autores creen que este subestimada ya que no valora eventos menores  o no reportados. ¿Cómo actuar en esos casos? En el New England Journal of Cardiology de septiembre de 2015 se publicó un artículo de revisión donde se exponen algunos lineamientos para seguir, teniendo en cuenta las regulaciones vigentes, tanto médicas como legales. Para citar un ejemplo, en algunos países, como en Estados Unidos, no es obligatorio atender a un pacinete durante un vuelo comercial, sin embargo lo mismo no ocurre en Australia o en la mayoría de los países de Europa. Hay que tener en cuenta éstos aspectos a la hora de responder a la llamada, además de entender que no siempre en un vuelo se puede intervenir; muchas veces los médicos estan “sedados” o han tomado alcohol, lo que impide su participación como profesionales.

    Las emergencias documentadas mas comunes durante un vuelo son el síncope, la disnea, sindromes coronarios agudos, stroke, status mental alterado y las emergencias psiquiátricas. El paro cardiorrespiratorio solo ocurre en el 0.3% de las emergencias reportadas, pero corresponden al 86% de las muertes en vuelo.
    Tablaemergenciasvuelo

    En todos los vuelos hay un kit de emergencia que contiene instrumental y medicación básica para un número limitado de situaciones, en la tabla se describe su contenido (extraído del artículo del NEJM). En la revisión se sugiere una respuesta ante la eventualidad;

    • Presentarse ante la autoridad (Comandante – la autoridad máxima – o el asistente de vuelo) y explicar las capacitaciones que se tienen para atender la emergencia.
    • Si es posible preguntarle al paciente si permite que se lo trate.
    • Pedir al asistente de vuelo o azafata el kit de emergencias y el DEA – Desfibriliador externo automático – si fuera posible.
    • Usar un intérprete si fuera necesario.
    • Realizar un interrogatorio correcto, examen físico y signos vitales.
    • Administrar tratamiento hasta donde los conocimientos lo permitan, siempre intentando que el paciente se mantenga sentado en la medida de lo posible.
    • Recomendar que el vuelo salga de su curso siempre que la condición del paciente sea crítica.
    • Comunicarse con tierra para coordinar los recursos médicos disponibles.
    • Continuar el tratamiento hasta que la condición del paciente se estabilice o pueda ser transferido a personal mas calificado.
    • Documentar el encuentro con el paciente de acuerdo a los protocolos de la aerolínea.

    Nunca hay que olvidar que la autoridad máxima durante el vuelo es el Comandante, y que es el único capacitado para realizar un aterrizaje de emergencia o desviar el curso del avión si fuera necesario.

    Para leer el artículo completo seguir el link al New England Journal of Medicine

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