• La enfermedad dental como predictor de riesgo cardiovascular

    On: 29 diciembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    La relación entre la enfermedad coronaria y la patología dental se  ha intentado emparentar durante muchos años. En el año 2008 un estudio publicado en el Circulation da nota de esta relación. Sus autores, liderados por el Dr. Thomas Dietrich, de la Universidad de Birmigham (UK) concluyeron que los hombres con enfermedad periodontal antes de los 60 años tenían 112% mas chances  de padecer un infarto, angina de pecho o enfermedad cardiovascular fatal. Para llegar a esta conclusión los autores siguieron a 1203 pacientes a lo largo de 24 años. Mas adelante en el tiempo (diciembre 2015) el estudio STABILITY reafirma esta suposición y da mayores precisiones. En este caso se analizaron mas de 15000 pacientes en 39 países y sus autores  (Vedin O, Hagstrom E, Budaj A y colaboradores) encontraron una relación lineal entre la enfermedad periodontal y los eventos cardiovasculares. En el estudio, aquellos pacientes que carecían de todas sus piezas dentarias tuvieron el doble de riesgo de padecer muerte cardiovascular. El estudio fue realizado en la Universidad de Uppsala, en Suecia, y siguió a los pacientes durante una media de 3.7 años y cada pérdida dental se relacionó con un aumento en la chance de padecer muerte cardiovascular, muerte de cualquier causa y stroke. En cambio, no encontraron relación en el número de infartos. La hipótesis de los autores es que la inflamación crónica causada por la enfermedad periodontal es un disparador para la enfermedad coronaria, pero en enlace entre ambos procesos todavía no se ha demostrado.
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  • La relación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca

    On: 15 diciembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    La asociación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca se conoce hace años; uno de los pilares para el manejo de ella es, justamente, restringir su consumo en pacientes con insuficiencia cardíaca. ¿Por qué? Pura lógica. La retención de fluídos y el aumento de la presión arterial como consecuencia de su ingesta excesiva fueron claves para que su abandono sea una de las primeras medidas a la hora de encarar el tratamiento en estos pacientes, en donde la hipertensión arterial como factor determinante para la insuficiencia cardíaca fue piedra angular de este razonamiento:

    salLas guías NICE lo recomiendan y en el año 2009 las guías de tratamiento para la insuficiencia cardíaca de USA indicaban que la restricción de sodio era una recomendación clase I (recomendable), pero basándose en un nivel de evidencia C (consenso de expertos); nada de estudios randomizados o metaanálisis. Las guías de 2013 bajaron su clasificación a Clase IIa (razonable), acomodándose mejor al nivel de evidencia. Hoy en día estas recomendaciones parecen cada vez mas alejadas de la realidad y existe una controversia importante en el tema a raíz de un nuevo estudio observacional publicado en el JACC Heart Failure en donde los investigadores evaluaron el impacto del consumo y la restricción de sodio en 833 pacientes con insuficiencia cardíaca (The HART trial). Los autores no encontraron ningún tipo de evidencia que relacionara la restricción en el consumo de sodio con mejores resultados en este grupo de pacientes; de hecho, el grupo que abandonó el consumo de sal tuvo un riesgo significativamente mayor de muerte u hospitalización por su insuficiencia cardíaca. Por supuesto que  se necesitan mas  y mejores datos para obtener información concluyente al respecto, pero es interesante como este estudio observacional desató la controversia, aumentando la discusión entre los expertos y haciendo tambalear postulados que por décadas parecieron inamovibles.

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  • El riesgo/beneficio del uso de Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con SCA y PCI.

    On: 21 octubre, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Emergencias, Investigación
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    En estos días se publicó en JACC Cardiovascular Interventions un excelente trabajo en donde se estudió el uso de los inhibidores IIb/IIIa (GPI) durante la angioplastia (PCI) en la práctica diaria. Los autores, David M Safley, Lakshmi  Venkitachalam, Kevin F Kennedy y David J. Cohen, analizaron el registro nacional de datos cardiovasculares de Estados Unidos, el CathPCI Registry, para evaluar la asociación entre el uso de GPI y los resultados de PCI en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). El objetivo primario fue conocer la incidencia de mortalidad durante la hospitalización.

    De los mas de 970 mil pacientes incluidos en la base de datos durante julio de 2009 a septiembre de 2011, 326283 (33.6%) recibieron GPI en el contexto de una PCI como estrategia para el tratamiento de un SCA. Luego de identificar potenciales bias realizaron un análisis de regresión logística multivariado y de propensión y concluyeron que el uso de GPI se asoció con una disminución en la mortalidad, riesgo relativo de 0.90 (95% CI: 0.86 to 0.95) y un aumento en el sangrado (RR del score de propensión: 1.83, 95% CI: 1.74 to 1.92). El análisis de los subgrupos demostró una disminución del riesgo de padecer un infarto con elevación del ST, y de la mortalidad en pacientes de mayor riesgo en aquellos pacientes que recibieron los GPI.

    Si bien la relación entre la disminución de la mortalidad y el uso de GPI es conocida, este estudio con casi 1 millón de pacientes muestra el modo en el cual se utilizan los GPI en la práctica habitual (1 de cada 3 pacientes con un SCA). Los GPI disminuyen la mortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo, a costas de aumentar el sangrado (objetivo secundario del trabajo). El acceso radial y la utilización limitada al laboratorio cardíaco de los GPI pueden mitigar este riesgo de sangrado, mejorando el riesgo/beneficio de la estrategia en pacientes tratados con síndromes coronarios agudos tratados con PCI.

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  • Cardiovascular drug news – Nuevos datos en viejas drogas

    On: 5 octubre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación, Miscelaneos, Novedades
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    En los últimos días aparecieron noticias de nuevos efectos de viejas drogas, entre ellas la metformina. El primer paper que demostró una relación entre el déficit de vitamina B12 y el uso de metformina en diabéticos tipo II se publicó en 2010 en el British Medical Journal. El estudio evidenció este efecto adverso en pacientes que recibieron metformina a largo plazo, sin dejar de subrayar los beneficios en cuanto a la morbimortalidad con el uso de esta droga de primera línea. De éste modo, las nuevas guías presentadas en el meeting éste año (2015) de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes la mencionan sin hacer ninguna recomendación al respecto, lo que fue un tema de discusión, ya que el déficit de vitamina B12 puede provocar neuropatía per se en pacientes que, debido a su condición de diabéticos pueden padecer este trastorno. El principal punto de discusión en el meeting, en el que se presentó otro estudio con información al respecto, fue saber si valía la pena realizar un screening en todos los pacientes que reciben metformina e indagar si padecen una falta de vitamina B12, ya que con un suplemento (la metformina interfiere en su absorción) podría disminuir el riesgo de neuropatía. Los participantes resaltaron que se realizan mas de 100 millones de prescripciones de metformina por año, por lo que es indudable la importancia del tópico.

    Siguiendo con la misma droga, en septiembre de 2015 se publicó en JAMA pediatrics un meta análisis que sugiere una relación dosis-respuesta entre el uso de la metformina y el aumento de la estatura en niños y adolescentes, se prometen mas estudios al respecto.

    Las fluoroquinolonas también son motivo de debate en estos días. Un enorme registro de mas de 1.000.000 de individuos en Taiwan, publicado en JAMA Internal Medicine, llegó a la conclusión de que el uso de estas drogas estuvo asociado a la aparición de aneurismas de aorta y disección, tanto al momento del diagnóstico, como si se utilizó dentro de los 60 a 365 días previos y con anterioridad. Aquellos que recibieron la droga dentro de los 60 días previos al diagnóstico del aneurisma o disección de aorta tuvieron riesgo significativamente aumentado ([RR], 2.43; 95% confidence interval [CI], 1.83-3.22); los que recibieron la droga con anterioridad también tuvieron riesgo aumentado, aunque no significativo. Las quinolonas  se relacionan con la degradación del colágeno y este registro taiwanes concluyó que existe un pequeño, aunque significativo, riesgo de padecer un aneurisma o disección de aorta con el uso de fluoroquinolonas por vía oral.

    Por último, los beta bloqueantes tambien fueron de la partida. Un estudio Danés publicado en JAMA Internal Medicine encontró que el tratamiento de hipertensos con beta bloqueantes estuvo asociado, de forma estadísticamente significativa, a un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores y muerte dentro de los 30 días luego de una cirugía no cardíaca…. sin embargo hay que esperar resultados de meta análisis y de estudios aleatorios específicos para no sacar conclusiones apresuradas.

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  • Las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo de padecer un infarto – además de ser tratadas mas tarde.

    mujeresEs conocido que la diabetes mellitus es un importantísimo factor de riesgo que aumenta de manera significativa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y numerosas terapias y enfoques médicos están dirigidos a este especial grupo de pacientes. Ahora, dos estudios presentados durante un meeting de la Asociación Europea de Diabetes en Estocolmo éste 15 de septiembre traen información adicional. El primero, un extenso registro,  concluyó que las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de padecer internaciones por un infarto con elevación del ST (STEMI) en comparación con los hombres. El estudio evalúo a los habitantes de la Toscana italiana durante los años 2005 a 2012, analizando variables como hospitalización, stroke isquémico, STEMI e insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres, y el aumento de la incidencia de éstas variables con respecto a la diabetes y la edad. Para ello analizaron a un total de 3.192.203 individuos mayores de 16 años (47% varones), de los cuales mas de 24.000 fueron hospitalizados por un STEMI. De ellos, el doble eran mujeres (16.251 vs 8354), mas de 26 mil por stroke isquémico y 17 mil por insuficiencia cardíaca congestiva. Luego de ajustar variables como edad y riesgo atribuible a la diabetes los autores encontraron que las mujeres  tuvieron un aumento de riesgo de hospitalización significativamente mayor al de los hombres (2.63 vs 1.96, un incremento del riesgo relativo del 24% en mujeres) y similares resultados al comparar hospitalización por stroke isquémico o falla cardíaca.

    El segundo estudio presentado en el mismo meeting provino de China y sus autores concluyeron que las mujeres diabéticas tienen 40% mas riesgo de padecer un síndrome coronario agudo (SCA) mas que los hombres. Para este análisis, los autores del Hospital ZhongDa de la Universidad del Sudeste de Nanjing, realizaron una revisión sistemática de 19 estudios (casi 11 millones de pacientes). El autor principal, Xue Dong, MD, indicó que el riesgo asociado a padecer un SCA de las mujeres diabéticas fue de 2.46 en comparación con 1.68 de los hombres.

    Estos relevantes datos son de enorme importancia, teniendo en cuenta que las mujeres, diabéticas o no, tienen mayor mortalidad a largo plazo luego de padecer un infarto – comparadas con los hombres – tal cual aparece publicado en el estudio de Giustino y colaboradores del American Journal of Cardiology de septiembre de 2015. Los autores evaluaron el impacto de la presentación clínica en el resultado a largo plazo de mujeres tratadas con angioplastia con stent con droga (DES) y reconocieron el aumento de la mortalidad al seguimiento lejano en éstas pacientes.

    Por otro lado, un metanalisis publicado en el Intrenational Journal of Cardiology indica que las mujeres tienen mayor riesgo de mortalidad a corto plazo luego de una angioplastia primaria por un STEMI comparadas con los hombres. Resultados similares se presentaron en el mes de Junio en el Journal Womens Health.

    Los motivos de este aumento en la mortalidad pueden deberse a varios factores,entre los cuales se destaca que la forma de presentación clínica difiere a la de los hombres, provocando muchas veces una demora en el acceso al tratamiento, como lo indica este paper publicado en el International Journal of Cardiology en enero de éste año.

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  • Cafeína + Jóvenes hipertensos = infarto?

    On: 8 septiembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    El consumo de café en jóvenes hipertensos se asocia a mayor riesgo de infarto de miocardio

    Durante el último Congreso Europeo de Cardiología – ESC 2015 – los pacientes jóvenes (entre 18 a 45 años) con hipertensión leve y que toman de uno a tres espressos por día tienen 3 veces mayores chances de padecer un evento cardiovascular dentro de la próxima década que aquellos que no toman café. Esos resultados – deprimentes para los tomadores de café – que provienen del estudio HARVEST y fueron presentados por el Dr. Lucio Mos, del Hospital San Danielle del Frulli, Udiense, Italia, indican que a mayor cantidad de café consumido, mayor es el riesgo. Además hubo una relación directa entre el consumo de café y la necesidad del tratamiento médico para la hipertensión, además de pre-diabetes.

    cafeLa cafeína se relaciona con la mayor actividad simpática y puede ser una causa de este aumento en el riesgo, sin embargo es necesario un estudio randomizado para definir si los resultados del HARVEST pueden sistematizarse. El estudio incluyó 1201 pacientes jóvenes con hipertensión leve – no tratada – Los autores dividieron a los pacientes en tres grupos: Tomadores moderados de café, grandes tomadores y abstemios. La mayoría fueron hombres y el seguimiento medio fue de 12.5 años.

    Dentro del grupo de grandes tomadores de café los autores encontraron que había dos fenotipos de acuerdo a cuan rápido metabolizaban la cafeína, viendo que los metabolizadores “lentos” tuvieron mayor riesgo de pre-diabetes. ¿Cómo reconocer un metabolizador lento? Aquellas personas que luego de una cena no toman café porque no los deja dormir, esos son.

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  • DAPT luego de un Infarto… cuanto es suficiente?

    Esta semana se presentó un metanálisis – tambien publicado en el European Heart Journal que evalúa 7 trials acerca del uso de la doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT) a largo plazo en pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio y tienen bajo riesgo de sangrado; o sea aquellos que no estan anticoagulados, ni tuvieron cirugías o sangrado reciente, incluyendo sangrados intracraneales.

    Los autores del meta-análisis incluyeron 7 estudios clínicos recientes  – CHARISMA MI (2006), PRODIGY (2012), ARCTIC Interruption (2014), DAPT (2014), DES-LATE (2014), PEGASUS TIMI 54 (2015) – que evaluaron el uso de DAPT luego de un infarto y los autores encontraron que ésta reduce el riesgo de padecer el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o stroke, comparado con aspirina solamente.  Los autores, comandados por el Dr. Udell, indicaron que la terapia dual aumenta el riesgo de sangrado luego del año pero que no del sangrado fatal o de la muerte no cardíaca. El resultado no se modificó al evaluar el tipo de DAPT , el régimen, el tiempo del infarto y si los pacientes tuvieron re-intervenciones.

    Este paper intenta “dar luz” a un tema cada vez mas en boga gracias a los nuevos DES biodegradables y las nuevas drogas antiplaquetarias. Todavía no esta dicha la última palabra…

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  • El Rol de la resistencia a la insulina en el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la dislipemia

    On: 21 agosto, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen una prevalencia aumentada de enfermedad aterosclerótica, y se han reportado estudios que muestran que éstos pacientes tienen dislipemias con aumentos de LDL y triglicéridos, además de disminución de HDL. Liu A y colaboradores de la universidad de Stanford publicaron un estudio en donde evalúan estas características y las relacionan con la resistencia a la insulina. Para ello reclutaron 107 pacientes voluntarios no diabéticos con una edad media de 50 años y un índice de masa corporal de 30,6 Kg/m2; 45% tenían severa apnea del sueño y 55% entre moderado y leve. 27,1% estaban bajo tratamiento con hipolipemiantes. Los autores concluyeron que las anormalidades lipídicas en pacientes con síndrome de apnea del sueño se asociaron a la resistencia a la insulina pero no con el grado de hipoxia debido a la severidad del síndrome, por lo que es razonable que este tipo de pacientes con síndrome de apnea del sueño sean evaluados para conocer si padecen resistencia a la insulina, ya que de por si tienen elevado el riesgo de enfermedad cardiovascular.

    Para leer el artículo original en la revista Sleep clickear aquí, para leer editorial del American College of Cardiology hacer click aquí.

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  • PCI vs CABG para el tratamiento de tronco coronario no protegido

    On: 12 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    El estudio Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) de J-M Ahn y colaboradores ha sido publicado on-line en el Journal of the American College of Cardiology esta semana. El PRECOMBAT es un estudio randomizado abierto que incluyó 600 pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido con lesiones de por lo menos 50% de estenosis randomizados a angioplastia (PCI) con stent liberador de sirolimus o cirugía de bypass (CABG)con un puente arterial mamario (art. Torácica interna). El objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o revascularización de la arteria tratada –ischemic driven), y a 5 años los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con 17.5% para PCI vs  14.3% para CABG, HR=1.27 IC 95% 0.84 a 1.90, p=0.26. Tampoco hubo diferencias en cuanto al endpoint de eventos duros (muerte, infarto o stroke), (8.4% vs. 9.6%, HR 0.89, 95% CI 0.52 to 1.52, p=0.66. Es importante recalcar que los pacientes agrupados en PCI tuvieron una angiografía obligatoria por protocolo entre los 8 a 10 meses post-procedimiento, lo que puede explicar que la revascularización de la arteria tratada fue mayor en ese grupo (11.4% vs. 5.5%, HR 2.11, 95% CI 1.16 to 3.84, p=0.012.

    Los autores también explican que los buenos resultados con ambas estrategias de revascularización pudieron deberse a que se utilizó la arteria mamaria interna en las CABG de casi todos los pacientes y, en el grupo PCI, el uso de IVUS fue cerca del 100%. Hubo solo 0.7% incidencia de stroke en ambos grupos a 5 años, y una incidencia de stent trombosis de 0.3% a lo largo del seguimiento. Los mismos autores explican que los pacientes del grupo PCI recibieron doble terapia antiplaquetaria por largo tiempo (67% a 5 años).

    En el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos los resultados fueron favorables a la cirugía, y aunque este análisis solo fue generador de hipótesis, estuvo de acuerdo a otros trials que evalúan este tipo de pacientes.

    De acuerdo a la evidencia la angioplastia es una alternativa posible a la cirugía en pacientes con enfermedad de tronco coronario y capaces de recibir doble terapia antiagregante por largo tiempo. En pacientes con enfermedad extendida y con factores de riesgo como la diabetes la cirugía debe seguir siendo el tratamiento de elección, aunque en pacientes con comorbilidades asociadas, como en los ancianos, la PCI sigue siendo una alternativa.

    Para leer el artículo completo hacer click aquí.

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  • Uso de Ticagrelor a largo plazo en pacientes con infarto de miocardio

    On: 8 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine  un estudio randomizado doble ciego que incluyó 21162 pacientes en 31 países, el Pegasus-Timi 54, que tuvo como hipótesis que el uso a largo plazo de ticagrelor junto con bajas dosis de aspirina (75-150 mg/dia) reduce el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes estables con antecedentes de infarto de miocardio  y que concluyó que en pacientes con infarto de miocardio previo el uso de ticagrelor redujo significativamente el riesgo de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke a expensas de un riesgo aumentado de sangrado.

    El estudio, publicado por el Dr. Bonaca y colaboradores incorporó al azar a los pacientes en tres grupos: uno en el cual recibieron ticagrelor 90 mg dos veces por día, otro que recibió ticagrelor 60 veces por día y un último grupo que recibió placebo.  Los pacientes tenían que tener antecedentes de haber padecido un infarto de miocardio uno a tres años antes de ingresar en el trial y por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo: 65 años o mas, diabetes mellitus que requiera medicación, un segundo infarto de miocardio espontáneo, enfermedad coronaria en múltiples vasos o disfunción renal crónica. Los criterios de exclusión fueron el uso de antagonistas de los receptores P2Y12, dipiridamol, cilostazolo terapia anticoagulante durante el desarrollo del estudio. Ademas tampoco se incluyeron pacientes con historia de sangrado, stroke isquémico o hemorragia intracraneal, tumor del sistema nervioso central o anormalidad vascular intracraneal o si tuvieron sangrado intestinal en los últimos 6 meses o cirugía mayor dentro de los últimos 30 días.  La media de seguimiento fue de 1,7 años y los resultados de eficacia del ticagrelor, en cualquiera de sus dosis, redujeron la incidencia de muerte cardiovascular, infarto y stroke (ticagrelor 90 mg/día vs placebo, p=0.008 y ticagrelor 60 mg/día vs. placebo, p=0.004). No hubo diferencias en la incidencia de revascularizaciones de urgencia, hospitalización por angina inestable o accidente cerebrovascular transitorio.  Además los autores no encontraron heterogeneidad aparente en la eficacia del ticagrelor en cualquiera de sus dosis cuando evaluaron el riesgo de padecer el evento en los subgrupos de edad, sexo, raza, peso, tipo de infarto de miocardio, tiempo desde el infarto hasta la randomización, antecedentes de angioplastia, presencia o ausencia de diabetes, presencia o ausencia de enfermedad coronaria en múltiples vasos, de enfermedad renal, dosis de aspirina o diferencias geográficas.

    Con respecto a la seguridad la incidencia de sangrado mayor (TIMI) fue mas alta en los grupos que utilizaron ticagrelor (ambos grupos con p<0.001 a favor del placebo). La incidencia de sangrado menor, sangrado que requirió transfusión y sangrado que requirió discontinuar al paciente del estudio también fue mayor en los grupos que recibieron ticagrelor, estadísticamente significativa. La incidencia de sangrado intracraneal fatal o no fatal no difirió entre los tres grupos. Fue de importancia el grado de discontinuación de la droga debido a la disnea (18,9% en el grupo de 90 mg/día, 15,8% en el grupo 60 mg y 6,4% en placebo, p<0.001 para ambas comparaciones), que comenzó tempranamente al comienzo de la terapia. Los autores comparan estos resultados con los del PLATO trial y justifican la alta incidencia de abandono de tratamiento debido a la disnea en que su grupo de pacientes era estable, cosa que no justificaba la aparición de ese síntoma (en el PLATO trial los pacientes fueron enrolados si tenían un síndrome coronario agudo).

    Para leer el artículo original hacer click aquí, en la misma revista, el New England Journal of Medicine, se publicó un editorial al respecto, aquí.

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