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High Non-Cardiac Death Incidence Should Be a Limitation of
Drug-Eluting Stents Implantation? Insights from Recent
Randomized Data -
Reciente meta-análisis muestra prevalencia de la cirugía convencional(SAVR) sobre el implante percutáneo de válvula aórtica(TAVI)
Este estudio, que incluyó dos estudios randomizados y 4 estudios observacionales en pacientes con estenosis aórtica y bajo riesgo clínico, mostró similar mortalidad en el período hospitalario entre TAVI y SAVR, pero una mayor sobrevida a los 3 años con SAVR.
Se incluyeron 3487 pacientes de 6 estudios, 4 de ellos observacionales y 2 randomizados. El TAVI se acompañó de menor insuficiencia renal y riesgo de sangrado pero mayores complicaciones vasculares e indicación de marcapaso definitivo.Abstract/Summary
Background
Although transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is officially indicated for high risk aortic stenosis (AS) patients, the procedure is increasingly being performed in patients who are not at high surgical risk, including a substantial number of low risk patients. However, data on the benefit of TAVR in this patient population is limited.Methods
We conducted a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) and observational studies with propensity score matching (PSM) of TAVR versus surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients who are at low surgical risk. The primary outcome was all-cause mortality. The secondary outcomes included stroke, myocardial infarction, bleeding, and various procedural complications.Results
Six studies (2 RCTs and 4 PSM studies) totaling 3,484 patients were included. Follow-up ranged from 3 months to 3 years (median 2 years). The short-term mortality was similar with either TAVR or SAVR (2.2% for TAVR and 2.6% for SAVR, RR 0.89, 95% CI 0.56–1.41, P = 0.62), however, TAVR was associated with increased risk for intermediate-term mortality (17.2% for TAVR and 12.7% for SAVR, RR 1.45, 95% CI 1.11–1.89, P = 0.006). In terms of periprocedural complications, TAVR was associated with reduced risk for bleeding and renal failure and an increase in vascular complications and Pacemaker implantation.Conclusions
In patients who are at low surgical risk, TAVR seems to be associated with increased mortality risk. Until more data in this population is available, SAVR should remain the treatment of choice for these patients.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.27518/abstract
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Redefiniendo la presión arterial: riesgos y beneficios
La nueva guía de diagnóstico, prevención, detección, evaluación y manejo en EEUU de hipertensión arterial cambiaría drásticamente el número de pacientes en EEUU considerados como hipertensos y necesitados de medicación. Las nuevas directrices fueron emitidas por la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA).
Los autores de esta revisión, sin embargo, le hacen una crítica, ya que muchos pacientes tendrían además efectos secundarios adversos, por la medicación que deben tomar, que no se compensarían con la disminución del riesgo cardíaco.
Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines
George Bakris, M.D., and Matthew Sorrentino, M.D.http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1716193?query=featured_home
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La muerte súbita avisa
La muerte súbita es uno de los eventos no esperados relacionados con la enfermedad cardiovascular y sus consecuencias suelen ser trágicas. Sin embargo un nuevo estudio publicado durante el mes de diciembre en el Annals of Internal Medicine pareciera indicar que la muerte súbita no lo es tanto… o por lo menos que existen indicios previos que pueden ayudar a prevenirla. En el estudio se evaluaron 839 pacientes que sufrieron un paro cardiorrespiratorio y cuyos síntomas prodrómicos pudieron ser evaluados, encontraron que la mitad de los pacientes tuvieron disnea o dolor de pecho hasta 4 semanas antes del paro cardiorrespiratorio. Los autores, liderados por el Dr. Eloi Marijon, no encontraron diferencias con respecto al sexo de los pacientes. La población estudiada fue de entre 35 y 65 años, y siendo esto uno de los desenlaces en ese rango etario son muy interesantes los resultados. Además los síntomas comenzaron una hora antes del desenlace en el 80% de los pacientes, en la mayoría de los casos, como dolor de pecho. Los autores señalaron que de los 430 pacientes que experimentaron síntomas previos, 19% llegaron a llamar al servicio de emergencias, sobreviviendo 32.1% de los mismos en comparación con solo el 6% de aquellos que no llamaron (p<0.001), por lo que llamar al servicio de emergencias mejoró la chance de supervivencia 4.8 veces mas. Estos resultados validan futuros estudios clínicos y medidas de prevención para evitar este tipo de eventos.
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La relación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca
La asociación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca se conoce hace años; uno de los pilares para el manejo de ella es, justamente, restringir su consumo en pacientes con insuficiencia cardíaca. ¿Por qué? Pura lógica. La retención de fluídos y el aumento de la presión arterial como consecuencia de su ingesta excesiva fueron claves para que su abandono sea una de las primeras medidas a la hora de encarar el tratamiento en estos pacientes, en donde la hipertensión arterial como factor determinante para la insuficiencia cardíaca fue piedra angular de este razonamiento:
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Las guías NICE lo recomiendan y en el año 2009 las guías de tratamiento para la insuficiencia cardíaca de USA indicaban que la restricción de sodio era una recomendación clase I (recomendable), pero basándose en un nivel de evidencia C (consenso de expertos); nada de estudios randomizados o metaanálisis. Las guías de 2013 bajaron su clasificación a Clase IIa (razonable), acomodándose mejor al nivel de evidencia. Hoy en día estas recomendaciones parecen cada vez mas alejadas de la realidad y existe una controversia importante en el tema a raíz de un nuevo estudio observacional publicado en el JACC Heart Failure en donde los investigadores evaluaron el impacto del consumo y la restricción de sodio en 833 pacientes con insuficiencia cardíaca (The HART trial). Los autores no encontraron ningún tipo de evidencia que relacionara la restricción en el consumo de sodio con mejores resultados en este grupo de pacientes; de hecho, el grupo que abandonó el consumo de sal tuvo un riesgo significativamente mayor de muerte u hospitalización por su insuficiencia cardíaca. Por supuesto que se necesitan mas y mejores datos para obtener información concluyente al respecto, pero es interesante como este estudio observacional desató la controversia, aumentando la discusión entre los expertos y haciendo tambalear postulados que por décadas parecieron inamovibles. -
El riesgo/beneficio del uso de Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes con SCA y PCI.
En estos días se publicó en JACC Cardiovascular Interventions un excelente trabajo en donde se estudió el uso de los inhibidores IIb/IIIa (GPI) durante la angioplastia (PCI) en la práctica diaria. Los autores, David M Safley, Lakshmi Venkitachalam, Kevin F Kennedy y David J. Cohen, analizaron el registro nacional de datos cardiovasculares de Estados Unidos, el CathPCI Registry, para evaluar la asociación entre el uso de GPI y los resultados de PCI en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). El objetivo primario fue conocer la incidencia de mortalidad durante la hospitalización.
De los mas de 970 mil pacientes incluidos en la base de datos durante julio de 2009 a septiembre de 2011, 326283 (33.6%) recibieron GPI en el contexto de una PCI como estrategia para el tratamiento de un SCA. Luego de identificar potenciales bias realizaron un análisis de regresión logística multivariado y de propensión y concluyeron que el uso de GPI se asoció con una disminución en la mortalidad, riesgo relativo de 0.90 (95% CI: 0.86 to 0.95) y un aumento en el sangrado (RR del score de propensión: 1.83, 95% CI: 1.74 to 1.92). El análisis de los subgrupos demostró una disminución del riesgo de padecer un infarto con elevación del ST, y de la mortalidad en pacientes de mayor riesgo en aquellos pacientes que recibieron los GPI.
Si bien la relación entre la disminución de la mortalidad y el uso de GPI es conocida, este estudio con casi 1 millón de pacientes muestra el modo en el cual se utilizan los GPI en la práctica habitual (1 de cada 3 pacientes con un SCA). Los GPI disminuyen la mortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo, a costas de aumentar el sangrado (objetivo secundario del trabajo). El acceso radial y la utilización limitada al laboratorio cardíaco de los GPI pueden mitigar este riesgo de sangrado, mejorando el riesgo/beneficio de la estrategia en pacientes tratados con síndromes coronarios agudos tratados con PCI.
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Cardiovascular drug news – Nuevos datos en viejas drogas
En los últimos días aparecieron noticias de nuevos efectos de viejas drogas, entre ellas la metformina. El primer paper que demostró una relación entre el déficit de vitamina B12 y el uso de metformina en diabéticos tipo II se publicó en 2010 en el British Medical Journal. El estudio evidenció este efecto adverso en pacientes que recibieron metformina a largo plazo, sin dejar de subrayar los beneficios en cuanto a la morbimortalidad con el uso de esta droga de primera línea. De éste modo, las nuevas guías presentadas en el meeting éste año (2015) de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes la mencionan sin hacer ninguna recomendación al respecto, lo que fue un tema de discusión, ya que el déficit de vitamina B12 puede provocar neuropatía per se en pacientes que, debido a su condición de diabéticos pueden padecer este trastorno. El principal punto de discusión en el meeting, en el que se presentó otro estudio con información al respecto, fue saber si valía la pena realizar un screening en todos los pacientes que reciben metformina e indagar si padecen una falta de vitamina B12, ya que con un suplemento (la metformina interfiere en su absorción) podría disminuir el riesgo de neuropatía. Los participantes resaltaron que se realizan mas de 100 millones de prescripciones de metformina por año, por lo que es indudable la importancia del tópico.
Siguiendo con la misma droga, en septiembre de 2015 se publicó en JAMA pediatrics un meta análisis que sugiere una relación dosis-respuesta entre el uso de la metformina y el aumento de la estatura en niños y adolescentes, se prometen mas estudios al respecto.
Las fluoroquinolonas también son motivo de debate en estos días. Un enorme registro de mas de 1.000.000 de individuos en Taiwan, publicado en JAMA Internal Medicine, llegó a la conclusión de que el uso de estas drogas estuvo asociado a la aparición de aneurismas de aorta y disección, tanto al momento del diagnóstico, como si se utilizó dentro de los 60 a 365 días previos y con anterioridad. Aquellos que recibieron la droga dentro de los 60 días previos al diagnóstico del aneurisma o disección de aorta tuvieron riesgo significativamente aumentado ([RR], 2.43; 95% confidence interval [CI], 1.83-3.22); los que recibieron la droga con anterioridad también tuvieron riesgo aumentado, aunque no significativo. Las quinolonas se relacionan con la degradación del colágeno y este registro taiwanes concluyó que existe un pequeño, aunque significativo, riesgo de padecer un aneurisma o disección de aorta con el uso de fluoroquinolonas por vía oral.
Por último, los beta bloqueantes tambien fueron de la partida. Un estudio Danés publicado en JAMA Internal Medicine encontró que el tratamiento de hipertensos con beta bloqueantes estuvo asociado, de forma estadísticamente significativa, a un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores y muerte dentro de los 30 días luego de una cirugía no cardíaca…. sin embargo hay que esperar resultados de meta análisis y de estudios aleatorios específicos para no sacar conclusiones apresuradas.
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Prevención de la enfermedad coronaria utilizando tecnología simple
Causas de muerte en Argentina, año 2013 – Extraído de http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/# @MaxCRoser
En Argentina – y en los países desarrollados – la enfermedad cardiovascular provoca casi 1 de cada 3 muertes al año. Aplicar los avances tecnológicos para prevenir y mejorar la calidad de vida de los pacientes es una solución que se encuentra al alcance de la mano, pero que en nuestro país parece pasar de costado. Un estudio reciente publicado en JAMA evalúo el uso de mensajes de texto como parte de un programa para mejorar la prevención y los cambios en el estilo de vida en pacientes con enfermedad coronaria documentada. Los autores, liderados por Clara Chow, realizaron un trabajo randomizado que incluyó 710 pacientes divididos en dos grupos y los siguieron durante 6 meses. Un grupo tuvo el seguimiento convencional y a otro se le añadió el envío de mensajes de texto, 4 veces por semana durante 6 meses, que incluían consejos motivacionales y recordatorios para modificar su estilo de vida. Los pacientes recibían los mensajes generados de forma automática a partir de la información basal que existía en la base de datos; un fumador, por ejemplo, recibía consejos de como dejar de fumar. El objetivo primario fue el de evaluar a los 6 meses los niveles de LDL, y los objetivos secundarios incluyeron la presión sistólica, el índice de masa corporal (IMC), el hábito fumador y la actividad física.
El estudio, proveniente de Australia, mostró resultados fueron muy interesantes, ya que el grupo que recibió los textos tuvo una mejora en el punto final primario (diferencia media de −5 mg/dL [95% IC, −9 to 0]; p = 0.04) y en todos los parámetros secundarios (-7.6 mm hg en presión sistólica, p<0.001; -1.3 en IMC, p<0.001, reducción significativa del hábito de fumar, p<0.001 y un aumento en la actividad física, p<0.001). Además la mayoría de pacientes reportó que los mensajes de texto fueron útiles y fáciles de entender (91% y 97%).
Aplicar esta sencilla y barata tecnología al alcance de todos mejoró el estilo de vida de pacientes coronarios.
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Las mujeres con diabetes tienen mayor riesgo de padecer un infarto – además de ser tratadas mas tarde.
Es conocido que la diabetes mellitus es un importantísimo factor de riesgo que aumenta de manera significativa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y numerosas terapias y enfoques médicos están dirigidos a este especial grupo de pacientes. Ahora, dos estudios presentados durante un meeting de la Asociación Europea de Diabetes en Estocolmo éste 15 de septiembre traen información adicional. El primero, un extenso registro, concluyó que las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de padecer internaciones por un infarto con elevación del ST (STEMI) en comparación con los hombres. El estudio evalúo a los habitantes de la Toscana italiana durante los años 2005 a 2012, analizando variables como hospitalización, stroke isquémico, STEMI e insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres, y el aumento de la incidencia de éstas variables con respecto a la diabetes y la edad. Para ello analizaron a un total de 3.192.203 individuos mayores de 16 años (47% varones), de los cuales mas de 24.000 fueron hospitalizados por un STEMI. De ellos, el doble eran mujeres (16.251 vs 8354), mas de 26 mil por stroke isquémico y 17 mil por insuficiencia cardíaca congestiva. Luego de ajustar variables como edad y riesgo atribuible a la diabetes los autores encontraron que las mujeres tuvieron un aumento de riesgo de hospitalización significativamente mayor al de los hombres (2.63 vs 1.96, un incremento del riesgo relativo del 24% en mujeres) y similares resultados al comparar hospitalización por stroke isquémico o falla cardíaca.El segundo estudio presentado en el mismo meeting provino de China y sus autores concluyeron que las mujeres diabéticas tienen 40% mas riesgo de padecer un síndrome coronario agudo (SCA) mas que los hombres. Para este análisis, los autores del Hospital ZhongDa de la Universidad del Sudeste de Nanjing, realizaron una revisión sistemática de 19 estudios (casi 11 millones de pacientes). El autor principal, Xue Dong, MD, indicó que el riesgo asociado a padecer un SCA de las mujeres diabéticas fue de 2.46 en comparación con 1.68 de los hombres.
Estos relevantes datos son de enorme importancia, teniendo en cuenta que las mujeres, diabéticas o no, tienen mayor mortalidad a largo plazo luego de padecer un infarto – comparadas con los hombres – tal cual aparece publicado en el estudio de Giustino y colaboradores del American Journal of Cardiology de septiembre de 2015. Los autores evaluaron el impacto de la presentación clínica en el resultado a largo plazo de mujeres tratadas con angioplastia con stent con droga (DES) y reconocieron el aumento de la mortalidad al seguimiento lejano en éstas pacientes.
Por otro lado, un metanalisis publicado en el Intrenational Journal of Cardiology indica que las mujeres tienen mayor riesgo de mortalidad a corto plazo luego de una angioplastia primaria por un STEMI comparadas con los hombres. Resultados similares se presentaron en el mes de Junio en el Journal Womens Health.
Los motivos de este aumento en la mortalidad pueden deberse a varios factores,entre los cuales se destaca que la forma de presentación clínica difiere a la de los hombres, provocando muchas veces una demora en el acceso al tratamiento, como lo indica este paper publicado en el International Journal of Cardiology en enero de éste año.
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Cafeína + Jóvenes hipertensos = infarto?
El consumo de café en jóvenes hipertensos se asocia a mayor riesgo de infarto de miocardio
Durante el último Congreso Europeo de Cardiología – ESC 2015 – los pacientes jóvenes (entre 18 a 45 años) con hipertensión leve y que toman de uno a tres espressos por día tienen 3 veces mayores chances de padecer un evento cardiovascular dentro de la próxima década que aquellos que no toman café. Esos resultados – deprimentes para los tomadores de café – que provienen del estudio HARVEST y fueron presentados por el Dr. Lucio Mos, del Hospital San Danielle del Frulli, Udiense, Italia, indican que a mayor cantidad de café consumido, mayor es el riesgo. Además hubo una relación directa entre el consumo de café y la necesidad del tratamiento médico para la hipertensión, además de pre-diabetes.
La cafeína se relaciona con la mayor actividad simpática y puede ser una causa de este aumento en el riesgo, sin embargo es necesario un estudio randomizado para definir si los resultados del HARVEST pueden sistematizarse. El estudio incluyó 1201 pacientes jóvenes con hipertensión leve – no tratada – Los autores dividieron a los pacientes en tres grupos: Tomadores moderados de café, grandes tomadores y abstemios. La mayoría fueron hombres y el seguimiento medio fue de 12.5 años.Dentro del grupo de grandes tomadores de café los autores encontraron que había dos fenotipos de acuerdo a cuan rápido metabolizaban la cafeína, viendo que los metabolizadores “lentos” tuvieron mayor riesgo de pre-diabetes. ¿Cómo reconocer un metabolizador lento? Aquellas personas que luego de una cena no toman café porque no los deja dormir, esos son.
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