• Primer metaanálisis sobre mortalidad entre CABG y Stents arroja como favorable a la Cirugía

    On: 23 febrero, 2018
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    La revista The Lancet publicó un extenso metaanálisis de 11 estudios randomizados entre stents(bare metal o farmacológicos) y cirugía de revascularización miocárdica, para pacientes con enfermedad de múltiples vasos y tronco no protegido de CI. Se basó en la base de datos individuales de todos esos estudios randomizados.

    La conclusión es que los pacientes tratados con cirugía tienen una significativa mejor sobrevida que los tratados con stents, en relación con la complejidad de las lesiones y la presencia de diabetes. No hubo interacción entre el uso de stents convencionales o farmacológicos.

    Los resultados de este importante estudio sobre métodos de revascularización en enfermedad coronaria, el primero que analiza mortalidad, será motivo seguramente de mucha discusión y análisis de subgrupos.

    Summary
    Background
    Numerous randomised trials have compared coronary artery bypass grafting (CABG) with percutaneous coronary intervention (PCI) for patients with coronary artery disease. However, no studies have been powered to detect a difference in mortality between the revascularisation strategies.

    Methods
    We did a systematic review up to July 19, 2017, to identify randomised clinical trials comparing CABG with PCI using stents. Eligible studies included patients with multivessel or left main coronary artery disease who did not present with acute myocardial infarction, did PCI with stents (bare-metal or drug-eluting), and had more than 1 year of follow-up for all-cause mortality. In a collaborative, pooled analysis of individual patient data from the identified trials, we estimated all-cause mortality up to 5 years using Kaplan-Meier analyses and compared PCI with CABG using a random-effects Cox proportional-hazards model stratified by trial. Consistency of treatment effect was explored in subgroup analyses, with subgroups defined according to baseline clinical and anatomical characteristics.

    Findings
    We included 11 randomised trials involving 11 518 patients selected by heart teams who were assigned to PCI (n=5753) or to CABG (n=5765). 976 patients died over a mean follow-up of 3·8 years (SD 1·4). Mean Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) score was 26·0 (SD 9·5), with 1798 (22·1%) of 8138 patients having a SYNTAX score of 33 or higher. 5 year all-cause mortality was 11·2% after PCI and 9·2% after CABG (hazard ratio [HR] 1·20, 95% CI 1·06–1·37; p=0·0038). 5 year all-cause mortality was significantly different between the interventions in patients with multivessel disease (11·5% after PCI vs 8·9% after CABG; HR 1·28, 95% CI 1·09–1·49; p=0·0019), including in those with diabetes (15·5% vs 10·0%; 1·48, 1·19–1·84; p=0·0004), but not in those without diabetes (8·7% vs 8·0%; 1·08, 0·86–1·36; p=0·49). SYNTAX score had a significant effect on the difference between the interventions in multivessel disease. 5 year all-cause mortality was similar between the interventions in patients with left main disease (10·7% after PCI vs 10·5% after CABG; 1·07, 0·87–1·33; p=0·52), regardless of diabetes status and SYNTAX score.

    Interpretation
    CABG had a mortality benefit over PCI in patients with multivessel disease, particularly those with diabetes and higher coronary complexity. No benefit for CABG over PCI was seen in patients with left main disease. Longer follow-up is needed to better define mortality differences between the revascularisation strategies.

    Funding
    None.

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30423-9/fulltext

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  • ¿Cuál es el inhibidor ideal para tratar a los pacientes con síndromes coronarios agudos incluyendo infarto con supra ST: clopidogrel, ticagrelos o prasugrel ? ¿Qué nos dice la evidencia clínica? ¿Cuánto tiempo deben tomar esta droga los pacientes y cuáles son los potenciales riesgos?

    On: 9 enero, 2018
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Dos artículos recientemente publicados tratan de responder estos interrogantes, uno de ellos publicado por el grupo del Centro CECI.

    Estos son los dos artículos:

    1- Wilson SJ , Newby D, Dawson D, Irving J and Berry C Duration of DAPT in acute coronary syndrome Heart. 2017 Apr;103(8):573-580. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309871. Epub 2017 Mar 1.
    2- Rodriguez AE, Rodriguez-Granillo AM, Azcarrunz SD, Peralta-Bazan F, Cho MY. Did Prasugrel and Ticagrelor Offer the Same Benefit in Patients with Acute Coronary Syndromes after Percutaneous Coronary Interventions Compared to Clopidogrel? Insights from Randomized Clinical Trials, Registries and Meta-analysis. Curr Pharm Des. 2018 Jan 8. doi: 10.2174/1381612824666180108121834.

    • «Duration of dual antiplatelet therapy in acute coronary syndrome»

    Abstract: Despite a large volume of evidence supporting the use of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome, there remains major uncertainty regarding the optimal duration of therapy. Clinical trials have varied markedly in the duration of therapy, both across and within trials. Recent systematic reviews and meta-analyses suggest that shorter durations of dual antiplatelet therapy are superior because the avoidance of atherothrombotic events is counterbalanced by the greater risks of excess major bleeding with apparent increases in all-cause mortality with longer durations. These findings did not show significant heterogeneity according to whether patients had stable or unstable coronary heart disease. Moreover, the potential hazards and benefits may differ when applied to the general broad population of patients encountered in everyday clinical practice who have markedly higher bleeding and atherothrombotic event rates. Clinicians lack definitive information regarding the duration of therapy in patients with acute coronary syndrome and risk scores do not appear to be sufficiently robust to address these concerns. We believe that there is a pressing need to undertake a broad inclusive safety trial of shorter durations of therapy in real world populations of patients with acute coronary syndrome. The clinical evidence would further inform future research into strategies for personalised medicine.

    • «Did Prasugrel and Ticagrelor Offer the Same Benefit in Patients with Acute Coronary Syndromes after Percutaneous Coronary Interventions Compared to Clopidogrel? Insights from Randomized Clinical Trials, Registries and Meta-analysis.»

    Abstract: 

    BACKGROUND:
    According to ACC/ AHA guidelines, a minimum of 1 year of dual anti- platelet therapy (DAPT) consisting of aspirin and a platelet ADP-receptor antagonist (P2Y12 inhibitor) is recommended for patients presenting acute coronary syndromes (ACS), regardless of which type of revascularization is performed during the acute event.

    METHODS:
    The purpose of this presentation was to review the present data either from a direct randomized comparison among the three compounds and also large prospective observational registries and meta-analysis were analyzed in detail. With this aim, we performed an extensive large search from PubMed/Medline Journals identifying studies comparing fashion the new P2Y12 inhibitors in patients with ACS including ST elevation myocardial infarction (STEMI)in direct and indirect manner.

    RESULTS:
    Pivotal large randomized clinical trials (RCT) in patients with ACS including STEMI, comparing clopidogrel, a first generation P2Y12 inhibitor against the newer prasugrel and ticagrelor showed major efficacy advantages of the latters although both drugs had more bleeding risk than clopidogrel. Direct comparisons of prasugrel and ticagrelor from large RCT are not yet available, however, several observational registries and meta-analysis reported results from an indirect comparison between both compounds. Major findings and limitations of each of these studies were identified, highlighted and discussed.

    CONCLUSION:
    Prasugrel and ticagrelor are both more effective than clopidogrel to prevent adverse cardiac events in patients with ACS. Compared to ticagrelor, prasugrel appears to be more effective in patients with STEMI , although lack of randomized data didn’t allow to draw definitive conclusions.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28249994

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29308737

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  • Estar sentado todo el día aumenta el riesgo de padecer enfermedades graves.

    On: 10 septiembre, 2015
    In: Miscelaneos
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    Imagen extraída de www.dailyfinance.com

    La asociación entre el sedentarismo y la enfermedad coronaria es conocida hace años, sin embargo un nuevo estudio canadiense – un meta-análisis – publicado en el Annals of Internal Medicine tuvo como objetivo conocer la magnitud de esa  asociación, independientemente de la actividad física. Para ello realizaron una búsqueda en MEDLINE, PubMed y demás bases de datos en agosto de 2014 para realizar el metaanálisis. Los autores encontraron que 47 artículos coincidían con sus criterios de inclusión, los cuales fueron amplios y comprendían estudios que evaluaran la conducta sedentaria de pacientes adultos ajustados por actividad física y relacionados con, por lo menos, un resultado final. De ellos, 14 estudios se referían a la enfermedad cardiovascular y diabetes, 14 referidos al cáncer y 13 a cualquier causa de mortalidad. La asociación que encontraron entre el tiempo de sedentarismo y la mortalidad cardiovascular fue alta (HR 1.150 (CI 95% 1.05 a 1.21), similares resultados se encontraron cuando evaluaron la incidencia de enfermedad cardiovascular, muertes por cáncer e incidencia de diabetes tipo 2.

    De acuerdo a estos resultados la Fundación del corazón de Australia comparó al sedentarismo, y el estar sentado todo el día trabajando, comiendo, viendo televisión, con el tabaquismo. Es importante entender esta asociación y buscar alternativas para evitar estas conductas de riesgo.

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  • DAPT luego de un Infarto… cuanto es suficiente?

    Esta semana se presentó un metanálisis – tambien publicado en el European Heart Journal que evalúa 7 trials acerca del uso de la doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT) a largo plazo en pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio y tienen bajo riesgo de sangrado; o sea aquellos que no estan anticoagulados, ni tuvieron cirugías o sangrado reciente, incluyendo sangrados intracraneales.

    Los autores del meta-análisis incluyeron 7 estudios clínicos recientes  – CHARISMA MI (2006), PRODIGY (2012), ARCTIC Interruption (2014), DAPT (2014), DES-LATE (2014), PEGASUS TIMI 54 (2015) – que evaluaron el uso de DAPT luego de un infarto y los autores encontraron que ésta reduce el riesgo de padecer el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o stroke, comparado con aspirina solamente.  Los autores, comandados por el Dr. Udell, indicaron que la terapia dual aumenta el riesgo de sangrado luego del año pero que no del sangrado fatal o de la muerte no cardíaca. El resultado no se modificó al evaluar el tipo de DAPT , el régimen, el tiempo del infarto y si los pacientes tuvieron re-intervenciones.

    Este paper intenta «dar luz» a un tema cada vez mas en boga gracias a los nuevos DES biodegradables y las nuevas drogas antiplaquetarias. Todavía no esta dicha la última palabra…

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  • Consumo de bebidas azucaradas, artificialmente azucaradas y jugos de fruta y la relación con diabetes tipo 2

    On: 21 julio, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    Fumiaki Imamura y colaboradores publicaron en el British Medical Journal publicaron en el mes de Julio de 2015 una sistemática revisión y meta-análisis que extrajo información de 17 cohortes. El objetivo fue evaluar la asociación entre el consumo de distintas bebidas (azucaradas, artificialmente azucaradas y jugos de fruta) y la diabetes mellitus tipo 2 en los Estados Unidos y el Reino Unido. Los investigadores concluyeron que el consumo habitual de bebidas azucaradas se asoció a una mayor incidencia de diabetes tipo 2, independientemente de la adiposidad. Además, el uso de endulzantes artificiales y los jugos de fruta también se relacionó con una asociación positiva con la diabetes tipo 2, sin embargo los autores explican que puede existir una bias en esta conclusión.

    Para leer el artículo en cuestión hacer click aquí.

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  • Duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DAPT)

    On: 28 junio, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Eliano Pio Navarese y colaboradores publicaron en el British Medical Journal un meta-análisis de estudios clínicos randomizados que evalúo los beneficios y riesgos de DAPT a corto (<12 meses) y largo plazo (>12 meses) luego de la colocación de uno o mas DES. Los autores revisaron la literatura publicada en PubMed, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scopus, Web of Science, Cochrane y los mayores congresos del tópico desde el 1 de enero de 2002 hasta el 16 de febrero de 2015. Evaluaron todos los estudios randomizados que compararon los regímenes de >12 vs <12 meses de DAPT, cuyos objetivos primarios fueron mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, stent trombosis, sangrado mayor y mortalidad de cualquier causa. Los autores incluyeron 10 estudios randomizados controlados (32287 pacientes), en su mayoría utilizando aspirina mas clopidogrel y los resultados asociaron a la terapia de corta duración a una reducción significativa del sangrado mayor (95% IC 0.36 a 0.92, p=0.02) comparado con la terapia de larga duración, sin evidenciar diferencias en eventos isquémicos o trombóticos. Sin embargo la chance de padecer un infarto de miocardio se redujo en un 50% en el grupo de terapia extendida (p<0.001); además no hubo diferencias en cuanto a la stent trombosis dentro del año, pero la stent trombosis muy tardía fue reducida en un 67% en el grupo de DAPT extendida, aunque ésta se asoció a mayor riesgo de muerte de cualquier causa (95%% IC 1.30, 1.02 a 1.66, p=0.03). De los publicado se extrae que la DAPT corta tiene mejores resultados con respecto al sangrado mayor y que la DAPT extendida tiene mejores resultados al respecto de la stent trombosis muy tardía y del nuevo infarto de miocardio. Del trabajo se infiere que nuevas investigaciones están garantizadas para evaluar el tiempo de tratamiento en estos pacientes.

    Para leer el paper publicado en el British Medical Journal hacer click aquí.

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