Medicina

  • La relación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca

    On: 15 diciembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación
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    La asociación entre la ingesta de sal y la insuficiencia cardíaca se conoce hace años; uno de los pilares para el manejo de ella es, justamente, restringir su consumo en pacientes con insuficiencia cardíaca. ¿Por qué? Pura lógica. La retención de fluídos y el aumento de la presión arterial como consecuencia de su ingesta excesiva fueron claves para que su abandono sea una de las primeras medidas a la hora de encarar el tratamiento en estos pacientes, en donde la hipertensión arterial como factor determinante para la insuficiencia cardíaca fue piedra angular de este razonamiento:

    salLas guías NICE lo recomiendan y en el año 2009 las guías de tratamiento para la insuficiencia cardíaca de USA indicaban que la restricción de sodio era una recomendación clase I (recomendable), pero basándose en un nivel de evidencia C (consenso de expertos); nada de estudios randomizados o metaanálisis. Las guías de 2013 bajaron su clasificación a Clase IIa (razonable), acomodándose mejor al nivel de evidencia. Hoy en día estas recomendaciones parecen cada vez mas alejadas de la realidad y existe una controversia importante en el tema a raíz de un nuevo estudio observacional publicado en el JACC Heart Failure en donde los investigadores evaluaron el impacto del consumo y la restricción de sodio en 833 pacientes con insuficiencia cardíaca (The HART trial). Los autores no encontraron ningún tipo de evidencia que relacionara la restricción en el consumo de sodio con mejores resultados en este grupo de pacientes; de hecho, el grupo que abandonó el consumo de sal tuvo un riesgo significativamente mayor de muerte u hospitalización por su insuficiencia cardíaca. Por supuesto que  se necesitan mas  y mejores datos para obtener información concluyente al respecto, pero es interesante como este estudio observacional desató la controversia, aumentando la discusión entre los expertos y haciendo tambalear postulados que por décadas parecieron inamovibles.

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  • Cardiovascular drug news – Nuevos datos en viejas drogas

    On: 5 octubre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Investigación, Miscelaneos, Novedades
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    En los últimos días aparecieron noticias de nuevos efectos de viejas drogas, entre ellas la metformina. El primer paper que demostró una relación entre el déficit de vitamina B12 y el uso de metformina en diabéticos tipo II se publicó en 2010 en el British Medical Journal. El estudio evidenció este efecto adverso en pacientes que recibieron metformina a largo plazo, sin dejar de subrayar los beneficios en cuanto a la morbimortalidad con el uso de esta droga de primera línea. De éste modo, las nuevas guías presentadas en el meeting éste año (2015) de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes la mencionan sin hacer ninguna recomendación al respecto, lo que fue un tema de discusión, ya que el déficit de vitamina B12 puede provocar neuropatía per se en pacientes que, debido a su condición de diabéticos pueden padecer este trastorno. El principal punto de discusión en el meeting, en el que se presentó otro estudio con información al respecto, fue saber si valía la pena realizar un screening en todos los pacientes que reciben metformina e indagar si padecen una falta de vitamina B12, ya que con un suplemento (la metformina interfiere en su absorción) podría disminuir el riesgo de neuropatía. Los participantes resaltaron que se realizan mas de 100 millones de prescripciones de metformina por año, por lo que es indudable la importancia del tópico.

    Siguiendo con la misma droga, en septiembre de 2015 se publicó en JAMA pediatrics un meta análisis que sugiere una relación dosis-respuesta entre el uso de la metformina y el aumento de la estatura en niños y adolescentes, se prometen mas estudios al respecto.

    Las fluoroquinolonas también son motivo de debate en estos días. Un enorme registro de mas de 1.000.000 de individuos en Taiwan, publicado en JAMA Internal Medicine, llegó a la conclusión de que el uso de estas drogas estuvo asociado a la aparición de aneurismas de aorta y disección, tanto al momento del diagnóstico, como si se utilizó dentro de los 60 a 365 días previos y con anterioridad. Aquellos que recibieron la droga dentro de los 60 días previos al diagnóstico del aneurisma o disección de aorta tuvieron riesgo significativamente aumentado ([RR], 2.43; 95% confidence interval [CI], 1.83-3.22); los que recibieron la droga con anterioridad también tuvieron riesgo aumentado, aunque no significativo. Las quinolonas  se relacionan con la degradación del colágeno y este registro taiwanes concluyó que existe un pequeño, aunque significativo, riesgo de padecer un aneurisma o disección de aorta con el uso de fluoroquinolonas por vía oral.

    Por último, los beta bloqueantes tambien fueron de la partida. Un estudio Danés publicado en JAMA Internal Medicine encontró que el tratamiento de hipertensos con beta bloqueantes estuvo asociado, de forma estadísticamente significativa, a un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores y muerte dentro de los 30 días luego de una cirugía no cardíaca…. sin embargo hay que esperar resultados de meta análisis y de estudios aleatorios específicos para no sacar conclusiones apresuradas.

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  • Prevención de la enfermedad coronaria utilizando tecnología simple

    On: 23 septiembre, 2015
    In: Cardiología Clínica, Miscelaneos, Tecnología
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    Causas de muerte en Argentina

    Causas de muerte en Argentina, año 2013 – Extraído de http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/# @MaxCRoser

    En Argentina – y en los países desarrollados – la enfermedad cardiovascular provoca casi 1 de cada 3 muertes al año. Aplicar los avances tecnológicos para prevenir y mejorar la calidad de vida de los pacientes es una solución que se encuentra al alcance de la mano, pero que en nuestro país parece pasar de costado. Un estudio reciente publicado en JAMA evalúo el uso de mensajes de texto como parte de un programa para mejorar la prevención y los cambios en el estilo de vida en pacientes con enfermedad coronaria documentada. Los autores, liderados por Clara Chow, realizaron un trabajo randomizado que incluyó 710 pacientes divididos en dos grupos y los siguieron durante 6 meses. Un grupo tuvo el seguimiento convencional y a otro se le añadió el envío de mensajes de texto, 4 veces por semana durante 6 meses, que incluían consejos motivacionales y recordatorios para modificar su estilo de vida. Los pacientes recibían los mensajes generados de forma automática a partir de la información basal que existía en la base de datos; un fumador, por ejemplo, recibía consejos de como dejar de fumar. El objetivo primario fue el de evaluar a los 6 meses los niveles de LDL, y los objetivos secundarios incluyeron la presión sistólica, el índice de masa corporal (IMC), el hábito fumador y la actividad física.

    El estudio, proveniente de Australia, mostró resultados fueron muy interesantes, ya que el grupo que recibió los textos tuvo una mejora en el punto final primario (diferencia media de  −5 mg/dL [95% IC, −9 to 0]; p = 0.04) y en todos los parámetros secundarios (-7.6 mm hg en presión sistólica, p<0.001; -1.3 en IMC, p<0.001, reducción significativa del hábito de fumar, p<0.001 y un aumento en la actividad física, p<0.001). Además la mayoría de pacientes reportó que los mensajes de texto fueron útiles y fáciles de entender (91% y 97%).

    Aplicar esta sencilla y barata tecnología al alcance de todos mejoró el estilo de vida de pacientes coronarios.

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  • Emergencias durante los vuelos comerciales, una revisión interesante

    On: 4 septiembre, 2015
    In: Emergencias
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    Viajar en avión es lo mas normal del mundo, ¿Quién no lo hizo?, ¿Quién no lo hará?, pero la pregunta que nos hacemos es ¿Alguno padeció una emergencia durante un vuelo?. Se calcula que ocurre una emergencia en vuelo durante al menos 1 de cada 600 vuelos realizados; cifra que los mismos autores creen que este subestimada ya que no valora eventos menores  o no reportados. ¿Cómo actuar en esos casos? En el New England Journal of Cardiology de septiembre de 2015 se publicó un artículo de revisión donde se exponen algunos lineamientos para seguir, teniendo en cuenta las regulaciones vigentes, tanto médicas como legales. Para citar un ejemplo, en algunos países, como en Estados Unidos, no es obligatorio atender a un pacinete durante un vuelo comercial, sin embargo lo mismo no ocurre en Australia o en la mayoría de los países de Europa. Hay que tener en cuenta éstos aspectos a la hora de responder a la llamada, además de entender que no siempre en un vuelo se puede intervenir; muchas veces los médicos estan «sedados» o han tomado alcohol, lo que impide su participación como profesionales.

    Las emergencias documentadas mas comunes durante un vuelo son el síncope, la disnea, sindromes coronarios agudos, stroke, status mental alterado y las emergencias psiquiátricas. El paro cardiorrespiratorio solo ocurre en el 0.3% de las emergencias reportadas, pero corresponden al 86% de las muertes en vuelo.
    Tablaemergenciasvuelo

    En todos los vuelos hay un kit de emergencia que contiene instrumental y medicación básica para un número limitado de situaciones, en la tabla se describe su contenido (extraído del artículo del NEJM). En la revisión se sugiere una respuesta ante la eventualidad;

    • Presentarse ante la autoridad (Comandante – la autoridad máxima – o el asistente de vuelo) y explicar las capacitaciones que se tienen para atender la emergencia.
    • Si es posible preguntarle al paciente si permite que se lo trate.
    • Pedir al asistente de vuelo o azafata el kit de emergencias y el DEA – Desfibriliador externo automático – si fuera posible.
    • Usar un intérprete si fuera necesario.
    • Realizar un interrogatorio correcto, examen físico y signos vitales.
    • Administrar tratamiento hasta donde los conocimientos lo permitan, siempre intentando que el paciente se mantenga sentado en la medida de lo posible.
    • Recomendar que el vuelo salga de su curso siempre que la condición del paciente sea crítica.
    • Comunicarse con tierra para coordinar los recursos médicos disponibles.
    • Continuar el tratamiento hasta que la condición del paciente se estabilice o pueda ser transferido a personal mas calificado.
    • Documentar el encuentro con el paciente de acuerdo a los protocolos de la aerolínea.

    Nunca hay que olvidar que la autoridad máxima durante el vuelo es el Comandante, y que es el único capacitado para realizar un aterrizaje de emergencia o desviar el curso del avión si fuera necesario.

    Para leer el artículo completo seguir el link al New England Journal of Medicine

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