Debo agradecer la excelente oportunidad que nos brinda el Colegio Argentino de Cardioangiologos Intervencionistas (CACI) a los que fuimos miembros fundadores del Colegio y practicamos la especialidad hace ya más de 40 años.

A través de estas páginas tratare de resumir lo que considero los elementos más importantes vividos por todos nosotros desde el inicio de la especialidad y que además estuvo muy ligado a lo que sucedió y sucede en el mundo con esta fascinante y cambiante especialidad. En el año 1980, estando como jefe de Residentes del servicio de Cardiología/Hemodinamia/Cirugía Cardiovascular del Sanatorio Guemes entonces Fundación Favaloro, cuyos Directores eran los Drs Rene G. Favaloro y Luis de la Fuente, comenzamos hacer nuestras primeras armas en angioplastia periférica, de arterias femorales y también de arterias renales, no teniendo todavía la capacidad operativa y técnica para comenzar este tratamiento en arterias coronarias.

Tres años antes habían dejado el servicio quienes fueron lideres de ese momento los Drs Marcelo Ruda Vega y Hugo Londero y estaban como staff los Drs Jorge Leguizamón y Eduardo Picabea

En ese entonces hacia casi tres años que el Dr Andreas Gruntzig presentaba sus primeros casos realizados en Zúrich en 1977 en un meeting del American Heart Association.

También por ese entonces, en 1979 Peter Rentrop mostraba los beneficios de la trombólisis intracoronaria con estreptoquinasa para reperfundir pacientes en las primeras horas de un infarto agudo de miocardio.

La cardiología intervencionista comenzaba a nacer.

Es justamente en el año 1980, precisamente el día 3 de octubre, día de mi cumpleaños, que tuve la oportunidad de realizar mi primera experiencia en terapéutica por catéter en cardiopatía isquémica en un paciente con infarto agudo supra ST.

El paciente tenía 12 horas de un post operatorio de bypass venoso “side to side” a las arterias Descendente Anterior y Diagonal que presentaba un infarto extenso anterolateral con compromiso hemodinámico.

El Dr Favaloro llama a Hemodinamia, hablo con él y le propongo la posibilidad de infundir trombolíticos en el sitio de la posible oclusión es decir el bypass Aorto coronario con vena safena.

El conocido hematólogo Raúl Altman, trabajaba asociado estrechamente con el Dr Favaloro y además contaba con Uroquinasa para tratamientos específicos.

Con estos elementos cateterizamos selectivamente el bypass ocluido y le infundí Uroquinasa in situ durante una hora lográndose la reperfusión de la arteria Diagonal y todo el tercio proximal y medio de la Descendente Anterior con flujo TIMI 3 y completa estabilización hemodinamica.

Recuerdo con mucha alegría que el Dr Favaloro me llamo y me dijo: “Rodriguez este es tu mejor regalo de cumpleaños”

Este caso lo presente en un congreso Sudamericano de Cardiología y dos años después se publicó junto con otro caso realizado posteriormente por otro staff del servicio de Hemodinamia en la revista del American Heart Association como Case Report.

Increíble que a pesar de haberlo realizado yo personalmente como se dice en la jerga quirúrgica “ de piel a piel” fui excluido deliberadamente de la publicación sin mi conocimiento y aprovechando mi ausencia debido a numerosos viajes realizados a USA durante los años 1981/82.

En ese año 1980 el Dr Richard Myler pionero de angioplastia en USA da conferencias en el Sanatorio Güemes invitado por el Dr Favaloro.

Ahí surge la posibilidad de viajar a su Servicio, cosa que lo hice en Enero de 1981 estadia que se prolongó por tres meses. Anos mas tarde, fue el Dr Myler que me presento y posibilito mi acceso como Fellow del American College of Cardiology.

En ese lapso, también tuve la oportunidad de visitar al Dr John Simpson en la Universidad de Stanford que estrenaba un nuevo sistema de catéteres y guías metálicas móviles  para angioplastia coronaria, sistema que se denominó “steerable”.

En abril estando ya en Argentina, comenzamos a realizar las primeras angioplastias coronarias en el Sanatorio Guemes.

La angioplastia en Europa y USA estaba en plena ebullición, con varios pioneros además de Gruntzig en Suiza, uno de los mas importantes el Dr Geofrey Hartzler en Kansas, USA, sin duda el nombre más importante en angioplastia en infarto agudo de miocardio que falleció lamentablemente en forma muy temprana.

Hartzler en 1982 introduce el método de hacer angioplastia primaria sin trombólisis previa lo que se llama angioplastia directa.

La angioplastia en infarto agudo de miocardio era por entonces muy controversial, con resultados contradictorios y la mayoría se hacía después de la infusión de trombolíticos.

A fines de 1981 un año después de haber realizado la trombólisis intracoronaria antes descripta, tuve la oportunidad de efectuar una angioplastia post trombólisis en un paciente con infarto agudo supra ST de pared inferior por oclusión de la arteria Coronaria Derecha, primero reperfundí la misma con infusión intracoronaria de Uroquinasa y luego se practicó angioplastia por balón exitosa.

Este caso fue publicado a principios del año 1982 en la Revista de la SAC (1) a mi conocimiento fue el primer caso de angioplastia coronaria post trombólisis en el infarto agudo de miocardio realizada en América Latina y probablemente solo un grupo alemán fue contemporáneo que en ese mismo año 1982 publicaron dos casos en la revista Circulation.

En toda esta década de 1980 se produce el boom de nuestra especialidad en todo el mundo occidental, tanto USA como Europa muestran la explosión de nuestra especialidad, la angioplastia coronaria con balón (POBA) es también a fines del 80 acompañada con otros “devices” como aterotomo direccional, rota ablación, balón de dilatación e infusión prolongada etc hacen su aparición y nos permiten realizar angioplastias mas complejas que las inicialmente seleccionada por Gruentzig.

Es en esos momentos, mediados de la década del 80 que iniciamos nuestro propio grupo de trabajo clínico en 1986 pero también de investigación clínica el Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI) que persiste hasta el presente.

En esos momentos comenzaban a surgir con fuerza experiencias limitadas pero muy prometedoras en el uso del stent metálico (BMS) para prevenir las oclusiones coronarias durante la angioplastia con balón, y los nombres de Sigwart, Puel, Marco, Serruys, Roubin y de Palmaz comienzan a escucharse muy frecuentemente en todos los ámbitos científicos de nuestra especialidad.

# Décadas  1990/2000/2010 o el ascenso vertiginoso de la angioplastia como método terapéutico del paciente coronario agudo y crónico.

Estas fueron en mi opinión las décadas “doradas” de nuestra especialidad.

La primera 1990/2000 mostro la consolidación del uso del stent metálico durante las angioplastias para tratar las complicaciones agudas como así también la reestenosis coronaria post POBA evitando el “recoil agudo y crónico” post angioplastia con balón que era por entonces la causa principal de reestenosis post balón. El uso del BMS lo introducen en USA los Drs Roubin y Palmaz con sus dispositivos balón expandible, el primer BMS aprobado por la FDA en USA para tratar complicaciones agudas fue el de Gianturco-Roubin seguido poco tiempo después por el Palmaz-Schatz.

El uso del stent se introduce en todas las condiciones clínicas inclusive el infarto agudo de miocardio y en lesiones coronarias muy complejas.

En esta década,1990/2000, se publican los primeros estudios aleatorizados de angioplastia coronaria con POBA versus cirugía coronaria directa (CABG) en pacientes con obstrucciones simples, de múltiples vasos, mayoritariamente con enfermedad coronaria crónica y en pacientes diabéticos . Posteriormente, estas mismas comparaciones se harían con el uso de BMS. También es la época de los estudios aleatorizados comparativos en el infarto agudo de miocardio entre angioplastia versus trombólisis y luego angioplastia con POBA versus angioplastia con stent .

En la década siguiente ,2000/2010, dos importantes metaanálisis demostraron  que a largo plazo la angioplastia en pacientes con enfermedad multi vaso tiene la misma sobrevida y sobrevida libre de infarto comparativamente a la CABG excluyendo los pacientes diabéticos. En estos análisis la sobrevida en pacientes jóvenes mostraba una clara ventaja a favor de la angioplastia, hecho entendible pero que se demostró por primera vez en este metaanálisis . La única diferencia a favor del CABG eran la mayor frecuencia de nuevos requerimientos de revascularización con angioplastia.

Lamentablemente, estos hallazgos se publicaron,2008/2009, en el preciso momento del auge de los DES, por lo tanto, estos resultados fueron pasados por alto.

El uso del BMS si bien había minimizado las complicaciones agudas de la angioplastia su uso producía una reestenosis del mismo por hiperplasia fibrointimal producto de una cicatrización exagerada que producía nuevas reintervenciones del vaso tratado durante los primeros 8-10 meses post implante en un 15% /20% .

La introducción de drogas inmunosupresoras en el stent que se liberaban durante el primer mes post implante en el endotelio arterial producía una reducción significativa de esa hiperplasia y una importante reducción de nuevas revascularizaciones. Con esta combinación evitábamos tanto el recoil agudo como también la hiperplasia fibrointimal.

Esto es el inicio de los stents liberadores de fármacos (DES) que revolucionaron y aun hoy en algunos foros de discusión, no en el mío propio, siguen revolucionando nuestra especialidad. Los nombres de Antonio Colombo, Eberhard Grube, Martin Leon, Patrick W. Serruys y Greg Stone es en gran medida, a ellos a quien se les debe este salto tecnológico con la introducción de los stents liberadores de fármacos (DES). En este punto, nuestro colega Eduardo Sousa y su grupo en Brasil jugaron también un rol relevante. Sin embargo, nuestro país nuevamente no estuvo ausente en este desarrollo de los DES, y uno de los estudios observacionales en su uso fue realizado en Argentina por el Dr Luis de la Fuente y a pesar de que sus hallazgos no fueron refrendados por un largo estudio multinacional aleatorizado europeo, que se debió finalizar prematuramente por exceso de complicaciones trombóticas de este diseño de DES, este estudio piloto fue pionero en ese momento.

En los últimos 15 años son múltiples los grupos de investigadores argentinos que participaron en estudios con el uso de DES.

La reducción significativa de nuevas revascularizaciones post DES nos hicieron abrir expectativas demasiado optimistas con el uso de este: “el fin de la reestenosis era el fin también de la CABG” según se escuchaba con el resultado de los primeros estudios aleatorizados con DES. En el apartado siguiente veremos cuán lejos estamos hoy de esas predicciones.

Este exceso de optimismo en realidad estaba basado en reducción de puntos finales completamente secundarios y no clínicos como la reducción del llamado “late loss” que nunca pudo ser correlacionado con eventos duros post angioplastia.

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# Década 2010/2021 Del ascenso vertiginoso como indicación de revascularización hasta la realidad actual.

En este punto voy a ser muy directo, pero también muy crítico y mis opiniones deben tomarse también desde el punto de vista personal.

Con el advenimiento del uso DES en la práctica clínica, múltiples trabajos aleatorizados comparativos entre la angioplastia con DES versus la CABG se han realizado a la fecha, hasta el presente podemos contabilizar 8 estudios tres en lesiones de tronco no protegido, uno en múltiples vasos y tronco y los cuatro restantes en múltiples vasos incluyendo pacientes diabéticos.

 Todos excepto uno, invariablemente mostraron aumento no solo de los procedimientos de revascularización que fue un acompañante natural de la angioplastia desde su inicio y que no debería preocuparnos, sino que también en 7 de ellos se observó un incremento de mortalidad y/o infarto espontaneo de miocardio que es el más preocupante y que se asocia a mortalidad.

La mayor complejidad de los pacientes tratados podría ser una de las explicaciones de estos hallazgos, pero seguramente no la única de hecho diversos metaanálisis  han demostrado que independientemente de la complejidad anatómica la CABG tuvo menor incidencia de eventos duros como infarto de miocardio y en algunos estudios también de mortalidad.

Este cambio en  los parámetros de seguridad en estudios comparativos con cirugía ya se había observado en el largo registro americano del ASCERT con 190 mil pacientes tratados con CABG y PCI (78% DES1) durante los años 2004 a 2008 en 64 sitios de USA y donde en pacientes >64 años hubo significativa reducción de la mortalidad con CABG incluso en grupos de riesgo angiográfico y clínico bajo (no diabéticos y lesión de dos vasos) y que motivo que nosotros escribiésemos un artículo de revisión en el año 2012, donde ya llamábamos la atención sobre estos hallazgos. Esta referencia esta dentro de los artículos sugeridos para leer.

Si bien es totalmente cierto que los DES redujeron notablemente la incidencia de nuevas revascularizaciones la mortalidad no se modificó cuando comparamos con los viejos diseños de DES y/o incluso los BMS.

El uso de DES tuvo con los primeros diseños cuatro limitaciones algunas de ellas entrelazadas:

1-Stent trombosis precoz, tardía y muy tardía.

2-Mala aposición tardía del DES. Estas dos eran muchas veces correlativas

3- Neo-aterosclerosis precoz inmediatamente después del ano del implante.

4- Disfunción endotelial tanto en el stent como en los segmentos proximales y distales al implante.

Stent trombosis y mala aposición dependían fundamentalmente del polímero y hoy podemos decir que es un tema completamente solucionado.

Sin embargo, las dos restantes neo-aterosclerosis precoz y disfunción endotelial dependería principalmente de la acción local de la droga inmunosupresora. La primera es causa de infarto espontaneo no relacionado a un nuevo procedimiento fenómeno que estamos observando casi invariablemente en todos los estudios aleatorizados comparativos con la CABG. La disfunción endotelial también esta asociado a efectos adversos cardiacos, pero últimamente también con efectos adversos no cardiacos incluyendo aumento de frecuencia de tumores sólidos. No hay que olvidarse que el endotelio es un órgano con múltiples funciones como: “vasodilation, thrombolysis, platelet disagreggation, antioxidant, antiinflammation, antiproliferation”.La pérdida de su función normal es decir la disfunción endotelial podría producir los efectos contrarios: “vasocontriction, thrombosis, platelet agreggation, oxidant activity, inflammation and growth factors”. En este punto es muy importante que los cardiólogos intervencionistas definamos costo/beneficio entre supresión de restenosis / disfunción endotelial y las consecuencias de esta última.

Sobre este tema recomiendo leer los manuscritos referenciados abajo por Toya y col y Abdul-Jawad Altisent y col, dentro de las ultimas referencias de este capítulo.

Llama la atención varias observaciones relacionadas con mortalidad no cardiaca en pacientes tratados con angioplastia en el momento actual que no estaban presentes en observaciones previas y esto debería ser motivo de cuidadoso análisis en estudios aleatorizados apropiadamente realizados, así como en registros prospectivos. Este aumento de mortalidad no cardiaca se observó en estudios aleatorizados entre DES y CABG, pero no entre BMS y CABG, en registros de PCI y CABG muy conocidos y también entre comparaciones de diferentes diseños de DES. Recomiendo leer el metaanálisis de Gaudino, los 5 años del EXCEL, el estudio de Pilgrim a 5 años de un”ultrathin DES”, el registro CREDO-Kyoto de angioplastias y CABG todos referenciados abajo así como también el abstract del ISCHEMIA trial publicado en Circulation en Noviembre del año pasado y del European Heart Journal este ano. La publicación de este ultimo motivo un comentario Editorial nuestro que esta publicado en el European Heart Journal Open en Febrero de este ano y en donde en una Tabla describimos todos los estudios que reportaron aumento de muerte no-cardiaca con DES en seguimiento a largo plazo, a estos deberemos incluir los hallazgos del estudio ISCHEMIA que es realmente muy preocupante.

Como sabemos los estudios randomizados con tamaño suficiente tienen el poder de homogenizar basalmente las poblaciones por lo cual la explicación del aumento de eventos adversos inesperados en poblaciones aleatorizadas grandes deberá buscarse en otros escenarios.

Denominar a hallazgos adversos, muerte no cardiaca, como fruto de la casualidad me parece una actitud temeraria y fuera de toda lógica que obviamente le hace mucho daño a nuestra especialidad.

Solo una sincera discusión de todos estos hallazgos entre los lideres de opinión juntamente con la Industria podremos salir de este laberinto que nos encontramos ahora donde cada nuevo estudio aleatorizado tanto con CABG o con tratamiento médico nos lleva una nueva frustración.

Últimamente inclusive la introducción de métodos de diagnóstico funcional de lesiones coronarias como el FFR o iFR para guiar la PCI no han sido exitosos en demostrar reducción de eventos post implante de DES tanto en pacientes con infarto agudo o  pacientes electivos, recomiendo leer los resultados publicados este ano de estudios randomizados al respecto entre ellos el FUTURE, FAME 3 y el de Puymirat E et al en infarto agudo de miocardio todos referenciados abajo entre las lecturas sugeridas. Los resultados negativos de estos estudios con FFR nos demuestran que rápido los cardiólogos intervencionistas adoptamos técnicas y nuevos “devices” generando muchas veces falsas expectativas por una sobreestimación apresurada de los beneficios.

Las nuevas guías de tratamiento recientemente elaboradas en conjunto con  cardiólogos clínicos que en mi criterio fueron benévolas con nosotros, muestra que contrario a lo que se pregonaba 15 años atrás y a pesar del advenimiento de los más modernos diseños de DES, la cirugía coronaria esta más viva que nunca. De hecho, las Sociedades Americanas (USA) y Europea de Cirugía Torácica y Cardiovascular no endorsaron dichas guías de tratamiento.

# Creación del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI).

En el año 1986 junto con colegas y amigos formamos un grupo de trabajo independiente primero en el Sanatorio Anchorena para luego movernos al Sanatorio Otamendi desde 1993 hasta el presente.

Durante todos estos anos no hay palabras para describir el apoyo a todas nuestras tareas asistenciales y científicas desarrolladas en el Otamendi, vaya pues mi agradecimiento a sus autoridades pasadas los Drs Jose A. De All por quien entre a trabajar en dicha Institución y al Dr Jorge Aufiero así como también a las autoridades actuales.

Durante todos estos años, pasaron por el Servicio a formarse en la práctica de nuestra especialidad muchísimos cardiólogos, muchos de ellos hoy Jefes de Servicio en lugares referentes de nuestro país así como destacados miembros de sociedades científicas que no los podría enumerar por la cantidad, tanto de nuestro país como de América Latina. Por el servicio pasaron residentes de casi todas las nacionalidades de la región de habla española y portuguesa desde Paraguay, Chile, Brasil, Bolivia, Perú, Uruguay, Ecuador, Venezuela, Colombia, Panamá y República Dominicana que luego siguieron conectados con nosotros realizando muchas veces trabajos de investigación en conjunto.

En el año 1988, creamos un departamento de investigación clínica independiente que, si bien no fue concebido como una CRO, donde en Argentina hay varias, algunas de ellas de excelencia, nos permitió realizar en forma ordenada una multiplicidad de protocolos de investigación en nuestro país al principio en forma individual para posteriormente realizar estudios multicéntricos incluyendo multinacionales.

De igual manera realizamos desde 1993 cursos en vivo la mayoría de las veces en forma colaborativa con SAC y CACI los cursos CECI donde han participado como Faculties la casi totalidad de los mayores nombres pasados y presentes de nuestra especialidad de los ultimo 30 años. Este ano, el 7 de Diciembre lo hicimos en forma virtual con la presencia de los Drs Adnan Kastrati, Ron Waksman, Peter Smits y Mario Gaudino.

Vamos a hacer el resumen de los trabajos más importantes y que creo tuvieron un rol en la práctica clínica de nuestra especialidad:

Esto comenzó con lo que fue el primer trabajo aleatorizado publicado entre angioplastia coronaria con POBA versus CABG que fue el estudio ERACI I publicado en JACC en 1993 y 1995. Años después con el advenimiento de los BMS se realizó la segunda versión de este trabajo el ERACI II que a diferencia del primero fue multicéntrico con el acompañamiento de la recordada Liliana Grinfeld en esta oportunidad. El primero y quinto año de seguimiento se publicaron en el JACC en el 2001 y 2005 ambos manuscritos se publicaron simultáneamente con el estudio ARTS de Patrick Serruys.

En el año 1993, publicamos una observación que sugería que la reestenosis post balón era mayormente producida por el “recoil “ agudo de la arteria post dilatación del balón hecho muy novedoso, nunca antes se lo había relacionado. En el modelo animal de restenosis se sabía que el daño endotelial producido por el mecanismo de la angioplastia llevaba a la reestenosis por hiperplasis fibrointimal  del vaso meses más tarde, sin embargo, esto no era igual en el ser humano donde la placa aterosclerótica muchas veces es excéntrica y con comportamiento diferentes a la acción del balón de manera que aquellas lesiones que no modificaban su diámetro 24 horas después de la angioplastia con balón la incidencia de reestenosis fue muy baja. Esto fue motivo de varias publicaciones: Am J of Cardiol 1993,1995, Circulation 1995 y en JACC 1998 y tambien de discusiones académicas con lideres de la especialidad que  hablaban de: “.. coronary restenosis a time related phenomenom…” por lo cual nuestras observaciones eran totalmente opuestas y fueron motivo de controversias. El tiempo nos dio la razón y Patrick Serruys termino aceptando de que el recoil agudo era un fenómeno muy importante en la fisiopatología de reestenosis post POBA, ahí empezó hablar de “stent like results post POBA” en otras palabras resultados post balón óptimos sin recoil agudo.

Fue muy grato hace 3 años atrás ver en la galería del Congreso del PCR expuesta como uno de los hitos de la angioplastia justamente el trabajo nuestro de stent en elastic recoil OCBAS trial que fue publicado en JACC 1998 conjuntamente con los estudios ERACI I y II.

En el mismo sentido, también fue muy estimulante leer en el libro sobre historia de las intervenciones  cardiovasculares y cardiología intervencionista que uno de sus mayores pioneros Gary Roubin  cuyo libro mencionado se titulaba “ The First Balloon-Expandable Coronary Stent an Expedition That Changed Cardiovascular Medicine” publicado en el 2015 nos incluyera junto con Julio Palmaz y Rene Favaloro  como los únicos latinoamericanos en la lista de los 93 pioneros de Angioplastia e intervenciones cardiovasculares, esta referencia esta también dentro de las lecturas sugeridas.

El uso del stent en el sitio de un infarto agudo de miocardio si bien atractivo era muy polémico, nuestro grupo dado la relación con el querido Gary Roubin publicamos una corta experiencia en el uso de stent en infarto supra ST en Am J of Cardiol 1996, que nos llevó inmediatamente después hacer lo que fue el primer estudio aceptado para su publicación con stent en infarto agudo el GRAMI trial publicado en Am J of Cardiol 1998 que fue contemporáneo al estudio de David Antoniucci de hecho este se publicó dos meses antes en JACC pero el estudio nuestro había sido aceptado dos meses antes que el estudio de Florencia de manera que nosotros cronológica y académicamente estuvimos primero. Anécdotas que siempre nos contamos en las charlas familiares con mi gran amigo de Italia.

Ya entrando en  el nuevo milenio, el Centro CECI participo de registros prospectivos y estudios observacionales como los relacionados a DES trombosis publicado en EuroIntervention en Febrero del  2007 ( “Late stent thrombosis the Damocles sword of DES”) un mes antes que el promocionado artículo de Camenzid y Wijns en Circulation, el registro ERACI III, que fue publicado en JACC en 2006 y en el Eur Heart J en 2007 este último trabajo fue motivo de que esta revista europea incrementase su “impact factor” de acuerdo a una carta personal que recibimos del Editor en Jefe de dicha revista.

El artículo de revisión sobre “DES late thrombosis” hubo amigos que me recomendaron no publicarlo porque podría tener reacciones adversa desde la Industria que manufacturaba los DES, a pesar de esos consejos, el trabajo fue enviado y luego de revisión aceptado y publicado en EuroIntervention. Debo decir, además, que nunca sentí reacción adversa de la Industria por esto.

Si los médicos de la carrera de especialidad del CACI se preguntan cómo pudimos desde Argentina realizar tantos estudios que se publicaran en los mayores “Journals” de habla inglesa les diría que todo se logra con trabajo y mucha honestidad en el análisis y observación de los hechos que uno está viendo. Siempre se debe estar seguro de lo que está diciendo y siempre se deberá chequear la información varias veces antes de emitir un juicio más aún si esto implica hallazgos originales fuera de lo establecido y esperado. De hecho, en el momento en que se escribían estos pensamientos, el 30 de Abril de 2022, según Research Gate los manuscritos de datos científicos publicados por nosotros como autores o co-autores merecían 26222 lecturas 7568 fueron motivos de referencias bibliográficas y tienen 3920 puntos de interés de investigación que son los números más grandes logrados por cualquier grupo o persona individual en nuestro país en el área de cardiología intervencionista.

 Las controversias con nuestros hallazgos ocurrieron en varias ocasiones con el “elastic recoil” , los estudios ERACI y con stent en infarto agudo de miocardio. En estos puntos la colaboración con Igor Palacios, Gary Roubin, John Ambrose, William O’Neill y David Antoniucci fueron muy importantes. Como dije en la ocasión de una distinción que me otorgo la Legislatura de CABA: “ los trabajos los hicimos acá en Argentina con ideas totalmente nuestras y pacientes nuestros, pero nada hubiese sido igual si nuestros amigos y colegas de USA y Europa no nos hubiesen apoyado ”.

En el estudio ERACI I, que Favaloro se enojó muchísimo cuando lo hicimos y hablo mal de los hallazgos incluyendo tratar de convencer al cirujano que había operado casi todos los pacientes de que no firmase el manuscrito una vez que estaba aprobado en el JACC, un trabajo argentino publicado en el JACC en el año 1993 tenía pocos precedentes en la cardiología de nuestro país, finalmente primo la racionalidad y el cirujano firmo el trabajo, el Dr Néstor Perez-Balino fue testigo fiel de lo que estoy relatando. Tuve, sin embargo, el gusto de que varios años después, mayo del 2000, cuando ya se había aceptado para su publicación el nuevo ERACI II, Favaloro me llamara por teléfono para felicitarme personalmente por este trabajo y con cálidos recuerdos del pasado compartido en un momento muy difícil de la Fundación y también personal de el a pocos meses antes de su fallecimiento.

En los últimos 20 años Centro CECI participo de varios estudios aleatorizados multinacionales con diversos diseños de DES y diferentes estrategias de revascularización en pacientes con infarto agudo y en pacientes crónicos.

De esta manera participamos en el abciximab en infarto agudo con un stent metálico de carbono, JESTENT trombectomía reolitica en el infarto agudo, FREEDOM, FREEDOM long term outcome DES vs CABG en pacientes diabéticos, MULTISTRATEGY sobre DES y abciximab en infarto agudo , VALENTINES con balón liberador de Paclitaxel,  DEFINITION II tratamiento de bifurcaciones con DES incluyendo lesiones de tronco no protegido y últimamente MASTER DAPT comparación de estrategia antiplaquetaria con DES, todos ellos publicados varias veces en  NEJM,JAMA,JACC, Circulation, Eur Heart Journal , JACC Intervention y EuroIntervention.

Igualmente, nuestra base de datos fue entregada para su análisis y control de diversos metaanálisis es así que los estudios ERACI y ERACI II se entregaron para la publicación de Pocok en Lancet 1995, Hlatky en Lancet 2009 y JACC 2012, Daemen en Circulation 2008 y Head en Lancet 2018.

De igual manera la base de datos del estudio EUCATAX fue entregada al Dr Valgimigli para su metaanálisis del Lancet 2019 y Circulation 2021.

También, basados en un registro prospectivo de múltiples vasos, es que nació el Score de ERACI como estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y tronco de coronaria izquierda, que fue producto mancomunado de varios centros en nuestro país y que trata de reducir el número de DES implantados siguiendo esquemas anatómicos de tamaño del vaso y grado de estenosis por angiografía, este Score fue validado tanto con el uso de DES como BMS.

He dejado para el final los trabajos relacionados a la prevención de la reestenosis por vía sistémica con drogas inmunosupresoras y/o antiinflamatorios orales post implante de un BMS.

Si bien esta estrategia en la era de la angioplastia con balón no dio resultados favorables, de hecho no los podía tener dado que la fisiopatología no era inflamatoria sino producto del recoil agudo y crónico, en la era del stent metálico desnudo todos los estudios aleatorizados hechos por nosotros y por grupos europeos con drogas inmunosupresoras como la Rapamicina y/o prednisona, Alemania, Italia, Serbia y Grecia, tuvieron resultados positivos y que fueron resumidos en un meta-análisis de base de datos individuales publicado por Kastrati en el 2014, sin embargo, nunca esta estrategia fue introducida en la práctica clínica.

Nosotros en este momento estamos haciendo un estudio aleatorizado costo efectivo entre DES de última generación versus BMS más tratamiento con colchicina por tres meses solo en el grupo BMS que todavía está en la fase de reclutamiento que esperamos terminar en los próximos meses.

Dado los resultados contradictorios y de alguna manera inesperados en el largo plazo con los DES, todavía sigo creyendo que se deben explorar todas las opciones sin descartar ninguna para lograr la mayor eficacia y seguridad a mediano y largo plazo con nuestros procedimientos percutáneos de revascularización, llámese angioplastia coronaria con DES por ejemplo en bifurcaciones incluyendo probablemente todas las lesiones de tronco no protegida por el alto riesgo que llevaría la reestenosis en ese sitio, BMS en anatomías más favorables y/ o combinación de ambas estrategias.

Nada se debe descartar para lograr el mayor beneficio a nuestros pacientes y a esta especialidad que ha desvelado nuestras vidas desde su inicio.

En la última Editor Letter que escribimos en el JAMA a principios del año 2021 le decíamos a la Editora en Jefe de la Revista que creíamos importante publicar nuestra carta porque sentíamos que: “coronary angioplasty is on the cross roads”…

Necesitamos con honestidad explicar y discutir el origen de nuestros fracasos y redefinir la técnica, los “devices” y las indicaciones de otra manera solo les quedaran a las actuales y nuevas generaciones de cardiólogos intervencionistas los nichos de pacientes con infarto agudo en curso y/o pacientes terminales con contraindicación de CABG o expectativa de vida muy corta.

Muy poco para tan rica historia!!!

Referencias descriptas en el texto y recomendadas.

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#-Rentrop KP, Cohen M, Hosat ST. Thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: review of clinical trials. Am J Cardiol. 1984 Dec 21;54(11):29E-31E

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#- Rodríguez AE, Diaz R, Zuffardi E, Navarro P, de la Fuente LM. Angioplastia

transluminal percutánea coronaria. Rev Arg Cardiol 1982;50(2):78-91.

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# Palmaz JC. Balloon expandable intravascular stent. Am J Roentgenol 1988;150,1263-9.

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