• PCI vs CABG para el tratamiento de tronco coronario no protegido

    On: 12 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    El estudio Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) de J-M Ahn y colaboradores ha sido publicado on-line en el Journal of the American College of Cardiology esta semana. El PRECOMBAT es un estudio randomizado abierto que incluyó 600 pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido con lesiones de por lo menos 50% de estenosis randomizados a angioplastia (PCI) con stent liberador de sirolimus o cirugía de bypass (CABG)con un puente arterial mamario (art. Torácica interna). El objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o revascularización de la arteria tratada –ischemic driven), y a 5 años los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con 17.5% para PCI vs  14.3% para CABG, HR=1.27 IC 95% 0.84 a 1.90, p=0.26. Tampoco hubo diferencias en cuanto al endpoint de eventos duros (muerte, infarto o stroke), (8.4% vs. 9.6%, HR 0.89, 95% CI 0.52 to 1.52, p=0.66. Es importante recalcar que los pacientes agrupados en PCI tuvieron una angiografía obligatoria por protocolo entre los 8 a 10 meses post-procedimiento, lo que puede explicar que la revascularización de la arteria tratada fue mayor en ese grupo (11.4% vs. 5.5%, HR 2.11, 95% CI 1.16 to 3.84, p=0.012.

    Los autores también explican que los buenos resultados con ambas estrategias de revascularización pudieron deberse a que se utilizó la arteria mamaria interna en las CABG de casi todos los pacientes y, en el grupo PCI, el uso de IVUS fue cerca del 100%. Hubo solo 0.7% incidencia de stroke en ambos grupos a 5 años, y una incidencia de stent trombosis de 0.3% a lo largo del seguimiento. Los mismos autores explican que los pacientes del grupo PCI recibieron doble terapia antiplaquetaria por largo tiempo (67% a 5 años).

    En el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos los resultados fueron favorables a la cirugía, y aunque este análisis solo fue generador de hipótesis, estuvo de acuerdo a otros trials que evalúan este tipo de pacientes.

    De acuerdo a la evidencia la angioplastia es una alternativa posible a la cirugía en pacientes con enfermedad de tronco coronario y capaces de recibir doble terapia antiagregante por largo tiempo. En pacientes con enfermedad extendida y con factores de riesgo como la diabetes la cirugía debe seguir siendo el tratamiento de elección, aunque en pacientes con comorbilidades asociadas, como en los ancianos, la PCI sigue siendo una alternativa.

    Para leer el artículo completo hacer click aquí.

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  • Uso de Ticagrelor a largo plazo en pacientes con infarto de miocardio

    On: 8 agosto, 2015
    In: Cardiología Intervencionista, Investigación
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    Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine  un estudio randomizado doble ciego que incluyó 21162 pacientes en 31 países, el Pegasus-Timi 54, que tuvo como hipótesis que el uso a largo plazo de ticagrelor junto con bajas dosis de aspirina (75-150 mg/dia) reduce el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes estables con antecedentes de infarto de miocardio  y que concluyó que en pacientes con infarto de miocardio previo el uso de ticagrelor redujo significativamente el riesgo de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke a expensas de un riesgo aumentado de sangrado.

    El estudio, publicado por el Dr. Bonaca y colaboradores incorporó al azar a los pacientes en tres grupos: uno en el cual recibieron ticagrelor 90 mg dos veces por día, otro que recibió ticagrelor 60 veces por día y un último grupo que recibió placebo.  Los pacientes tenían que tener antecedentes de haber padecido un infarto de miocardio uno a tres años antes de ingresar en el trial y por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo: 65 años o mas, diabetes mellitus que requiera medicación, un segundo infarto de miocardio espontáneo, enfermedad coronaria en múltiples vasos o disfunción renal crónica. Los criterios de exclusión fueron el uso de antagonistas de los receptores P2Y12, dipiridamol, cilostazolo terapia anticoagulante durante el desarrollo del estudio. Ademas tampoco se incluyeron pacientes con historia de sangrado, stroke isquémico o hemorragia intracraneal, tumor del sistema nervioso central o anormalidad vascular intracraneal o si tuvieron sangrado intestinal en los últimos 6 meses o cirugía mayor dentro de los últimos 30 días.  La media de seguimiento fue de 1,7 años y los resultados de eficacia del ticagrelor, en cualquiera de sus dosis, redujeron la incidencia de muerte cardiovascular, infarto y stroke (ticagrelor 90 mg/día vs placebo, p=0.008 y ticagrelor 60 mg/día vs. placebo, p=0.004). No hubo diferencias en la incidencia de revascularizaciones de urgencia, hospitalización por angina inestable o accidente cerebrovascular transitorio.  Además los autores no encontraron heterogeneidad aparente en la eficacia del ticagrelor en cualquiera de sus dosis cuando evaluaron el riesgo de padecer el evento en los subgrupos de edad, sexo, raza, peso, tipo de infarto de miocardio, tiempo desde el infarto hasta la randomización, antecedentes de angioplastia, presencia o ausencia de diabetes, presencia o ausencia de enfermedad coronaria en múltiples vasos, de enfermedad renal, dosis de aspirina o diferencias geográficas.

    Con respecto a la seguridad la incidencia de sangrado mayor (TIMI) fue mas alta en los grupos que utilizaron ticagrelor (ambos grupos con p<0.001 a favor del placebo). La incidencia de sangrado menor, sangrado que requirió transfusión y sangrado que requirió discontinuar al paciente del estudio también fue mayor en los grupos que recibieron ticagrelor, estadísticamente significativa. La incidencia de sangrado intracraneal fatal o no fatal no difirió entre los tres grupos. Fue de importancia el grado de discontinuación de la droga debido a la disnea (18,9% en el grupo de 90 mg/día, 15,8% en el grupo 60 mg y 6,4% en placebo, p<0.001 para ambas comparaciones), que comenzó tempranamente al comienzo de la terapia. Los autores comparan estos resultados con los del PLATO trial y justifican la alta incidencia de abandono de tratamiento debido a la disnea en que su grupo de pacientes era estable, cosa que no justificaba la aparición de ese síntoma (en el PLATO trial los pacientes fueron enrolados si tenían un síndrome coronario agudo).

    Para leer el artículo original hacer click aquí, en la misma revista, el New England Journal of Medicine, se publicó un editorial al respecto, aquí.

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