El próximo 17 de noviembre se realizará el Congreso anual del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI). Para verlo ingresar al siguiente link: https://videmecum.com/webinar-ceci/
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Este estudio, que incluyó dos estudios randomizados y 4 estudios observacionales en pacientes con estenosis aórtica y bajo riesgo clínico, mostró similar mortalidad en el período hospitalario entre TAVI y SAVR, pero una mayor sobrevida a los 3 años con SAVR.
Se incluyeron 3487 pacientes de 6 estudios, 4 de ellos observacionales y 2 randomizados. El TAVI se acompañó de menor insuficiencia renal y riesgo de sangrado pero mayores complicaciones vasculares e indicación de marcapaso definitivo.
Abstract/Summary
Background
Although transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is officially indicated for high risk aortic stenosis (AS) patients, the procedure is increasingly being performed in patients who are not at high surgical risk, including a substantial number of low risk patients. However, data on the benefit of TAVR in this patient population is limited.
Methods
We conducted a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) and observational studies with propensity score matching (PSM) of TAVR versus surgical aortic valve replacement (SAVR) in patients who are at low surgical risk. The primary outcome was all-cause mortality. The secondary outcomes included stroke, myocardial infarction, bleeding, and various procedural complications.
Results
Six studies (2 RCTs and 4 PSM studies) totaling 3,484 patients were included. Follow-up ranged from 3 months to 3 years (median 2 years). The short-term mortality was similar with either TAVR or SAVR (2.2% for TAVR and 2.6% for SAVR, RR 0.89, 95% CI 0.56–1.41, P = 0.62), however, TAVR was associated with increased risk for intermediate-term mortality (17.2% for TAVR and 12.7% for SAVR, RR 1.45, 95% CI 1.11–1.89, P = 0.006). In terms of periprocedural complications, TAVR was associated with reduced risk for bleeding and renal failure and an increase in vascular complications and Pacemaker implantation.
Conclusions
In patients who are at low surgical risk, TAVR seems to be associated with increased mortality risk. Until more data in this population is available, SAVR should remain the treatment of choice for these patients.
Uno de los highlights de la investigación científica cardiológica en 2017 fue el COMPASS trial presentado por John W. Eikelboom en el New England Journal of Medicine, que demostró que el rivaroxaban con aspirina mejora los resultados en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. Dejamos la descripción del abstract del paper y sus autores para más detalles:
Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease.
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-Jaramillo P, O’Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators.
Abstract
BACKGROUND:
We evaluated whether rivaroxaban alone or in combination with aspirin would be more effective than aspirin alone for secondary cardiovascular prevention.
METHODS:
In this double-blind trial, we randomly assigned 27,395 participants with stable atherosclerotic vascular disease to receive rivaroxaban (2.5 mg twice daily) plus aspirin (100 mg once daily), rivaroxaban (5 mg twice daily), or aspirin (100 mg once daily). The primary outcome was a composite of cardiovascular death, stroke, or myocardial infarction. The study was stopped for superiority of the rivaroxaban-plus-aspirin group after a mean follow-up of 23 months.
RESULTS:
The primary outcome occurred in fewer patients in the rivaroxaban-plus-aspirin group than in the aspirin-alone group (379 patients [4.1%] vs. 496 patients [5.4%]; hazard ratio, 0.76; 95% confidence interval [CI], 0.66 to 0.86; P<0.001; z=-4.126), but major bleeding events occurred in more patients in the rivaroxaban-plus-aspirin group (288 patients [3.1%] vs. 170 patients [1.9%]; hazard ratio, 1.70; 95% CI, 1.40 to 2.05; P<0.001). There was no significant difference in intracranial or fatal bleeding between these two groups. There were 313 deaths (3.4%) in the rivaroxaban-plus-aspirin group as compared with 378 (4.1%) in the aspirin-alone group (hazard ratio, 0.82; 95% CI, 0.71 to 0.96; P=0.01; threshold P value for significance, 0.0025). The primary outcome did not occur in significantly fewer patients in the rivaroxaban-alone group than in the aspirin-alone group, but major bleeding events occurred in more patients in the rivaroxaban-alone group.
CONCLUSIONS:
Among patients with stable atherosclerotic vascular disease, those assigned to rivaroxaban (2.5 mg twice daily) plus aspirin had better cardiovascular outcomes and more major bleeding events than those assigned to aspirin alone. Rivaroxaban (5 mg twice daily) alone did not result in better cardiovascular outcomes than aspirin alone and resulted in more major bleeding events. (Funded by Bayer; COMPASS ClinicalTrials.gov number, NCT01776424 .).
Dos artículos recientemente publicados tratan de responder estos interrogantes, uno de ellos publicado por el grupo del Centro CECI.
Estos son los dos artículos:
1- Wilson SJ , Newby D, Dawson D, Irving J and Berry C Duration of DAPT in acute coronary syndrome Heart. 2017 Apr;103(8):573-580. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309871. Epub 2017 Mar 1.
2- Rodriguez AE, Rodriguez-Granillo AM, Azcarrunz SD, Peralta-Bazan F, Cho MY. Did Prasugrel and Ticagrelor Offer the Same Benefit in Patients with Acute Coronary Syndromes after Percutaneous Coronary Interventions Compared to Clopidogrel? Insights from Randomized Clinical Trials, Registries and Meta-analysis. Curr Pharm Des. 2018 Jan 8. doi: 10.2174/1381612824666180108121834.
«Duration of dual antiplatelet therapy in acute coronary syndrome»
Abstract: Despite a large volume of evidence supporting the use of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome, there remains major uncertainty regarding the optimal duration of therapy. Clinical trials have varied markedly in the duration of therapy, both across and within trials. Recent systematic reviews and meta-analyses suggest that shorter durations of dual antiplatelet therapy are superior because the avoidance of atherothrombotic events is counterbalanced by the greater risks of excess major bleeding with apparent increases in all-cause mortality with longer durations. These findings did not show significant heterogeneity according to whether patients had stable or unstable coronary heart disease. Moreover, the potential hazards and benefits may differ when applied to the general broad population of patients encountered in everyday clinical practice who have markedly higher bleeding and atherothrombotic event rates. Clinicians lack definitive information regarding the duration of therapy in patients with acute coronary syndrome and risk scores do not appear to be sufficiently robust to address these concerns. We believe that there is a pressing need to undertake a broad inclusive safety trial of shorter durations of therapy in real world populations of patients with acute coronary syndrome. The clinical evidence would further inform future research into strategies for personalised medicine.
«Did Prasugrel and Ticagrelor Offer the Same Benefit in Patients with Acute Coronary Syndromes after Percutaneous Coronary Interventions Compared to Clopidogrel? Insights from Randomized Clinical Trials, Registries and Meta-analysis.»
Abstract:
BACKGROUND:
According to ACC/ AHA guidelines, a minimum of 1 year of dual anti- platelet therapy (DAPT) consisting of aspirin and a platelet ADP-receptor antagonist (P2Y12 inhibitor) is recommended for patients presenting acute coronary syndromes (ACS), regardless of which type of revascularization is performed during the acute event.
METHODS:
The purpose of this presentation was to review the present data either from a direct randomized comparison among the three compounds and also large prospective observational registries and meta-analysis were analyzed in detail. With this aim, we performed an extensive large search from PubMed/Medline Journals identifying studies comparing fashion the new P2Y12 inhibitors in patients with ACS including ST elevation myocardial infarction (STEMI)in direct and indirect manner.
RESULTS:
Pivotal large randomized clinical trials (RCT) in patients with ACS including STEMI, comparing clopidogrel, a first generation P2Y12 inhibitor against the newer prasugrel and ticagrelor showed major efficacy advantages of the latters although both drugs had more bleeding risk than clopidogrel. Direct comparisons of prasugrel and ticagrelor from large RCT are not yet available, however, several observational registries and meta-analysis reported results from an indirect comparison between both compounds. Major findings and limitations of each of these studies were identified, highlighted and discussed.
CONCLUSION:
Prasugrel and ticagrelor are both more effective than clopidogrel to prevent adverse cardiac events in patients with ACS. Compared to ticagrelor, prasugrel appears to be more effective in patients with STEMI , although lack of randomized data didn’t allow to draw definitive conclusions.
En estos días se publicó en JACC Cardiovascular Interventions un excelente trabajo en donde se estudió el uso de los inhibidores IIb/IIIa (GPI) durante la angioplastia (PCI) en la práctica diaria. Los autores, David M Safley, Lakshmi Venkitachalam, Kevin F Kennedy y David J. Cohen, analizaron el registro nacional de datos cardiovasculares de Estados Unidos, el CathPCI Registry, para evaluar la asociación entre el uso de GPI y los resultados de PCI en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). El objetivo primario fue conocer la incidencia de mortalidad durante la hospitalización.
De los mas de 970 mil pacientes incluidos en la base de datos durante julio de 2009 a septiembre de 2011, 326283 (33.6%) recibieron GPI en el contexto de una PCI como estrategia para el tratamiento de un SCA. Luego de identificar potenciales bias realizaron un análisis de regresión logística multivariado y de propensión y concluyeron que el uso de GPI se asoció con una disminución en la mortalidad, riesgo relativo de 0.90 (95% CI: 0.86 to 0.95) y un aumento en el sangrado (RR del score de propensión: 1.83, 95% CI: 1.74 to 1.92). El análisis de los subgrupos demostró una disminución del riesgo de padecer un infarto con elevación del ST, y de la mortalidad en pacientes de mayor riesgo en aquellos pacientes que recibieron los GPI.
Si bien la relación entre la disminución de la mortalidad y el uso de GPI es conocida, este estudio con casi 1 millón de pacientes muestra el modo en el cual se utilizan los GPI en la práctica habitual (1 de cada 3 pacientes con un SCA). Los GPI disminuyen la mortalidad, sobre todo en pacientes de alto riesgo, a costas de aumentar el sangrado (objetivo secundario del trabajo). El acceso radial y la utilización limitada al laboratorio cardíaco de los GPI pueden mitigar este riesgo de sangrado, mejorando el riesgo/beneficio de la estrategia en pacientes tratados con síndromes coronarios agudos tratados con PCI.
Es conocido que la diabetes mellitus es un importantísimo factor de riesgo que aumenta de manera significativa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y numerosas terapias y enfoques médicos están dirigidos a este especial grupo de pacientes. Ahora, dos estudios presentados durante un meeting de la Asociación Europea de Diabetes en Estocolmo éste 15 de septiembre traen información adicional. El primero, un extenso registro, concluyó que las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de padecer internaciones por un infarto con elevación del ST (STEMI) en comparación con los hombres. El estudio evalúo a los habitantes de la Toscana italiana durante los años 2005 a 2012, analizando variables como hospitalización, stroke isquémico, STEMI e insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres, y el aumento de la incidencia de éstas variables con respecto a la diabetes y la edad. Para ello analizaron a un total de 3.192.203 individuos mayores de 16 años (47% varones), de los cuales mas de 24.000 fueron hospitalizados por un STEMI. De ellos, el doble eran mujeres (16.251 vs 8354), mas de 26 mil por stroke isquémico y 17 mil por insuficiencia cardíaca congestiva. Luego de ajustar variables como edad y riesgo atribuible a la diabetes los autores encontraron que las mujeres tuvieron un aumento de riesgo de hospitalización significativamente mayor al de los hombres (2.63 vs 1.96, un incremento del riesgo relativo del 24% en mujeres) y similares resultados al comparar hospitalización por stroke isquémico o falla cardíaca.
El segundo estudio presentado en el mismo meeting provino de China y sus autores concluyeron que las mujeres diabéticas tienen 40% mas riesgo de padecer un síndrome coronario agudo (SCA) mas que los hombres. Para este análisis, los autores del Hospital ZhongDa de la Universidad del Sudeste de Nanjing, realizaron una revisión sistemática de 19 estudios (casi 11 millones de pacientes). El autor principal, Xue Dong, MD, indicó que el riesgo asociado a padecer un SCA de las mujeres diabéticas fue de 2.46 en comparación con 1.68 de los hombres.
Estos relevantes datos son de enorme importancia, teniendo en cuenta que las mujeres, diabéticas o no, tienen mayor mortalidad a largo plazo luego de padecer un infarto – comparadas con los hombres – tal cual aparece publicado en el estudio de Giustino y colaboradores del American Journal of Cardiology de septiembre de 2015. Los autores evaluaron el impacto de la presentación clínica en el resultado a largo plazo de mujeres tratadas con angioplastia con stent con droga (DES) y reconocieron el aumento de la mortalidad al seguimiento lejano en éstas pacientes.
Los motivos de este aumento en la mortalidad pueden deberse a varios factores,entre los cuales se destaca que la forma de presentación clínica difiere a la de los hombres, provocando muchas veces una demora en el acceso al tratamiento, como lo indica este paper publicado en el International Journal of Cardiology en enero de éste año.
Esta semana se presentó un metanálisis – tambien publicado en el European Heart Journal – que evalúa 7 trials acerca del uso de la doble terapia antiagregante plaquetaria (DAPT) a largo plazo en pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio y tienen bajo riesgo de sangrado; o sea aquellos que no estan anticoagulados, ni tuvieron cirugías o sangrado reciente, incluyendo sangrados intracraneales.
Los autores del meta-análisis incluyeron 7 estudios clínicos recientes – CHARISMA MI (2006), PRODIGY (2012), ARCTIC Interruption (2014), DAPT (2014), DES-LATE (2014), PEGASUS TIMI 54 (2015) – que evaluaron el uso de DAPT luego de un infarto y los autores encontraron que ésta reduce el riesgo de padecer el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o stroke, comparado con aspirina solamente. Los autores, comandados por el Dr. Udell, indicaron que la terapia dual aumenta el riesgo de sangrado luego del año pero que no del sangrado fatal o de la muerte no cardíaca. El resultado no se modificó al evaluar el tipo de DAPT , el régimen, el tiempo del infarto y si los pacientes tuvieron re-intervenciones.
Este paper intenta «dar luz» a un tema cada vez mas en boga gracias a los nuevos DES biodegradables y las nuevas drogas antiplaquetarias. Todavía no esta dicha la última palabra…
El estudio Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) de J-M Ahn y colaboradores ha sido publicado on-line en el Journal of the American College of Cardiology esta semana. El PRECOMBAT es un estudio randomizado abierto que incluyó 600 pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido con lesiones de por lo menos 50% de estenosis randomizados a angioplastia (PCI) con stent liberador de sirolimus o cirugía de bypass (CABG)con un puente arterial mamario (art. Torácica interna). El objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o revascularización de la arteria tratada –ischemic driven), y a 5 años los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con 17.5% para PCI vs 14.3% para CABG, HR=1.27 IC 95% 0.84 a 1.90, p=0.26. Tampoco hubo diferencias en cuanto al endpoint de eventos duros (muerte, infarto o stroke), (8.4% vs. 9.6%, HR 0.89, 95% CI 0.52 to 1.52, p=0.66. Es importante recalcar que los pacientes agrupados en PCI tuvieron una angiografía obligatoria por protocolo entre los 8 a 10 meses post-procedimiento, lo que puede explicar que la revascularización de la arteria tratada fue mayor en ese grupo (11.4% vs. 5.5%, HR 2.11, 95% CI 1.16 to 3.84, p=0.012.
Los autores también explican que los buenos resultados con ambas estrategias de revascularización pudieron deberse a que se utilizó la arteria mamaria interna en las CABG de casi todos los pacientes y, en el grupo PCI, el uso de IVUS fue cerca del 100%. Hubo solo 0.7% incidencia de stroke en ambos grupos a 5 años, y una incidencia de stent trombosis de 0.3% a lo largo del seguimiento. Los mismos autores explican que los pacientes del grupo PCI recibieron doble terapia antiplaquetaria por largo tiempo (67% a 5 años).
En el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco y 3 vasos los resultados fueron favorables a la cirugía, y aunque este análisis solo fue generador de hipótesis, estuvo de acuerdo a otros trials que evalúan este tipo de pacientes.
De acuerdo a la evidencia la angioplastia es una alternativa posible a la cirugía en pacientes con enfermedad de tronco coronario y capaces de recibir doble terapia antiagregante por largo tiempo. En pacientes con enfermedad extendida y con factores de riesgo como la diabetes la cirugía debe seguir siendo el tratamiento de elección, aunque en pacientes con comorbilidades asociadas, como en los ancianos, la PCI sigue siendo una alternativa.
Esta semana se publicó en el New England Journal of Medicine un estudio randomizado doble ciego que incluyó 21162 pacientes en 31 países, el Pegasus-Timi 54, que tuvo como hipótesis que el uso a largo plazo de ticagrelor junto con bajas dosis de aspirina (75-150 mg/dia) reduce el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes estables con antecedentes de infarto de miocardio y que concluyó que en pacientes con infarto de miocardio previo el uso de ticagrelor redujo significativamente el riesgo de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke a expensas de un riesgo aumentado de sangrado.
El estudio, publicado por el Dr. Bonaca y colaboradores incorporó al azar a los pacientes en tres grupos: uno en el cual recibieron ticagrelor 90 mg dos veces por día, otro que recibió ticagrelor 60 veces por día y un último grupo que recibió placebo. Los pacientes tenían que tener antecedentes de haber padecido un infarto de miocardio uno a tres años antes de ingresar en el trial y por lo menos uno de los siguientes factores de riesgo: 65 años o mas, diabetes mellitus que requiera medicación, un segundo infarto de miocardio espontáneo, enfermedad coronaria en múltiples vasos o disfunción renal crónica. Los criterios de exclusión fueron el uso de antagonistas de los receptores P2Y12, dipiridamol, cilostazolo terapia anticoagulante durante el desarrollo del estudio. Ademas tampoco se incluyeron pacientes con historia de sangrado, stroke isquémico o hemorragia intracraneal, tumor del sistema nervioso central o anormalidad vascular intracraneal o si tuvieron sangrado intestinal en los últimos 6 meses o cirugía mayor dentro de los últimos 30 días. La media de seguimiento fue de 1,7 años y los resultados de eficacia del ticagrelor, en cualquiera de sus dosis, redujeron la incidencia de muerte cardiovascular, infarto y stroke (ticagrelor 90 mg/día vs placebo, p=0.008 y ticagrelor 60 mg/día vs. placebo, p=0.004). No hubo diferencias en la incidencia de revascularizaciones de urgencia, hospitalización por angina inestable o accidente cerebrovascular transitorio. Además los autores no encontraron heterogeneidad aparente en la eficacia del ticagrelor en cualquiera de sus dosis cuando evaluaron el riesgo de padecer el evento en los subgrupos de edad, sexo, raza, peso, tipo de infarto de miocardio, tiempo desde el infarto hasta la randomización, antecedentes de angioplastia, presencia o ausencia de diabetes, presencia o ausencia de enfermedad coronaria en múltiples vasos, de enfermedad renal, dosis de aspirina o diferencias geográficas.
Con respecto a la seguridad la incidencia de sangrado mayor (TIMI) fue mas alta en los grupos que utilizaron ticagrelor (ambos grupos con p<0.001 a favor del placebo). La incidencia de sangrado menor, sangrado que requirió transfusión y sangrado que requirió discontinuar al paciente del estudio también fue mayor en los grupos que recibieron ticagrelor, estadísticamente significativa. La incidencia de sangrado intracraneal fatal o no fatal no difirió entre los tres grupos. Fue de importancia el grado de discontinuación de la droga debido a la disnea (18,9% en el grupo de 90 mg/día, 15,8% en el grupo 60 mg y 6,4% en placebo, p<0.001 para ambas comparaciones), que comenzó tempranamente al comienzo de la terapia. Los autores comparan estos resultados con los del PLATO trial y justifican la alta incidencia de abandono de tratamiento debido a la disnea en que su grupo de pacientes era estable, cosa que no justificaba la aparición de ese síntoma (en el PLATO trial los pacientes fueron enrolados si tenían un síndrome coronario agudo).
Para leer el artículo original hacer click aquí, en la misma revista, el New England Journal of Medicine, se publicó un editorial al respecto, aquí.
Es conocido que la diabetes mellitus es un importantísimo factor de riesgo que aumenta de manera significativa la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y numerosas terapias y enfoques médicos están dirigidos a este especial grupo de pacientes. Ahora, dos estudios presentados durante un meeting de la Asociación Europea de Diabetes en Estocolmo éste 15 de septiembre traen información adicional. El primero, un extenso registro, concluyó que las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de padecer internaciones por un infarto con elevación del ST (STEMI) en comparación con los hombres. El estudio evalúo a los habitantes de la Toscana italiana durante los años 2005 a 2012, analizando variables como hospitalización, stroke isquémico, STEMI e insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres, y el aumento de la incidencia de éstas variables con respecto a la diabetes y la edad. Para ello analizaron a un total de 3.192.203 individuos mayores de 16 años (47% varones), de los cuales mas de 24.000 fueron hospitalizados por un STEMI. De ellos, el doble eran mujeres (16.251 vs 8354), mas de 26 mil por stroke isquémico y 17 mil por insuficiencia cardíaca congestiva. Luego de ajustar variables como edad y riesgo atribuible a la diabetes los autores encontraron que las mujeres tuvieron un aumento de riesgo de hospitalización significativamente mayor al de los hombres (2.63 vs 1.96, un incremento del riesgo relativo del 24% en mujeres) y similares resultados al comparar hospitalización por stroke isquémico o falla cardíaca.